Tratamientos experimentales para el Ébola: ¿Éticos? Sí. ¿Eficaz? Quién sabe. ¿Podemos tenerlo de las dos maneras?

Tratamientos experimentales para el Ébola: ¿Éticos? Sí. ¿Eficaz? Quién sabe. ¿Podemos tenerlo de las dos maneras?

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Ayer un comité de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud emitió un comunicado sobre la ética de hacer que los tratamientos experimentales para el ébola estén disponibles para los pacientes durante el brote actual en África occidental. El panel concluyó por unanimidad que, de hecho, era ético que dichos tratamientos, que hasta ahora nunca han demostrado ser efectivos, se pusieran a disposición de los pacientes dadas las circunstancias existentes y cuando las condiciones particulares, por ejemplo, el consentimiento informado y la libertad de elección. , se cumplan. En esencia: no sería ético retener estos tratamientos para esperar los rigurosos ensayos controlados aleatorios que normalmente se realizan para establecer la efectividad.

Debido a muchos factores, actualmente no existen tratamientos efectivos aprobados para el tratamiento del Ébola, ni ninguna vacuna para su prevención. En primer lugar, la cantidad real de personas infectadas por el ébola es pequeña (algunos miles de casos en 30 años), las personas que contraen el ébola son pobres y se encuentran en lugares remotos, y hasta hace poco la mayoría de las epidemias han sido relativamente fáciles de contener mediante la vigilancia y la vigilancia existentes. control de infección.
 
A pesar de esto, una serie de tratamientos "experimentales" se encuentran en diversas etapas de desarrollo. El ciclo típico de desarrollo de nuevos medicamentos implica múltiples fases de evaluación para establecer la seguridad, la eficacia e, idealmente, la efectividad de estos nuevos tratamientos en humanos y en entornos del mundo real donde es probable que se utilicen estos medicamentos. Ninguno de los tratamientos que se encuentran actualmente en desarrollo ha sido objeto de rigurosos estudios de evaluación para establecer si alguno de estos tratamientos es efectivo. Hasta el brote más reciente, también ha habido otro desafío para el desarrollo de un nuevo tratamiento contra el ébola: en el tiempo que llevaría establecer un estudio adecuado para probar la efectividad del tratamiento, las medidas de control de infecciones son tan efectivas y el ébola en sí mismo tan letal, que las epidemias localizadas por lo general se han extinguido.
 
El brote actual de África Occidental parece ser diferente: los brotes de ébola eran desconocidos anteriormente en África Occidental, los sistemas de salud en los países afectados son particularmente débiles, los gobiernos nacionales tienen una capacidad de respuesta particularmente limitada y la respuesta internacional ha sido inadecuada. Suficientes malas circunstancias han estado soplando suficiente viento para mantener encendidas las brasas de esta epidemia, tal vez desde diciembre pasado.
 
Hace dos semanas supimos que dos trabajadores de la salud estadounidenses que trabajaban en Liberia habían contraído el virus, estaban muy enfermos y estaban siendo trasladados en avión de regreso a los EE. UU. para recibir tratamiento. Pero antes de su partida, de alguna manera se les administraron dosis de suero altamente experimental. Un sacerdote español, el único otro no africano que también ha contraído el virus, también recibió el tratamiento causando sorpresa ya que entre las miles de personas infectadas con el virus, solo los pacientes blancos habían recibido el tratamiento.
 
Las imágenes del Dr. Kent Brantly saliendo de la ambulancia y entrando en un hospital en Atlanta, solo unos días después de recibir sus dosis del suero experimental, sugirieron que estos tratamientos eran milagrosos. Dado que ambos estadounidenses en los EE. UU. parecen estar recuperándose, muchos han sugerido que estos tratamientos son, de hecho, efectivos. Pero antes de saltar a esta conclusión, también debemos considerar los efectos de selección de quién recibió el tratamiento y quién no. Los estadounidenses tenían un estatus socioeconómico mucho más alto que la mayoría de los africanos que contrajeron la enfermedad, y probablemente todos tenían mejor acceso a la atención médica. En particular, dado que ambos estadounidenses habían estado tratando heroicamente a pacientes con ébola durante meses, habrían reconocido fácilmente que los síntomas se habrían detectado y tratado a tiempo. Ayer supimos que el sacerdote español que también recibió el tratamiento murió de ébola en España. Nuestras estimaciones de la eficacia de este fármaco milagroso acaban de caer del 100 % al 67 %.
 
La razón por la que los ensayos controlados aleatorios siguen siendo el estándar de oro en la evaluación de la eficacia de nuevos medicamentos se debe precisamente a los tipos de problemas de selección que describí anteriormente. La desventaja de los ensayos controlados aleatorios es que, para hacerlos bien, se necesita tiempo y, por definición, cierta capacidad para controlar quién recibe tratamiento y quién no. Se ha sugerido que esperar los resultados de tales estudios no es ético cuando los tratamientos pueden estar disponibles para salvar vidas en la actualidad. Pero, ¿por qué estas cosas deben ser mutuamente excluyentes?
 
Nunca ha habido un momento tan oportuno para probar la eficacia de los tratamientos para el ébola debido a la gran cantidad de pacientes con la enfermedad. El panel de la OMS también reconoció esto en su declaración; Tampoco sería ético perder la oportunidad de conocer la efectividad de estos estudios durante el brote actual. Dado que los tratamientos experimentales son escasos, será necesario tomar decisiones difíciles sobre quién recibe tratamiento y quién no. Pero si los países adoptaran algunos de los elementos de los ECA en los planes de ampliación, en realidad podría ser posible ampliar el tratamiento de una manera que sea tanto ética como probable que genere la mayor cantidad de evidencia nueva sobre la efectividad de los tratamientos. 
 
Por ejemplo, podríamos asignar tratamientos aleatoriamente a los distintos sitios de tratamiento. Y dentro de los sitios de tratamiento, se podría elaborar una lista de todos los pacientes que necesitan tratamiento y los pacientes seleccionados al azar para recibir tratamiento dentro de la lista. Si se hace bien, es probable que ninguna de estas estrategias retrase el proceso de implementación, cueste mucho más dinero ni sea necesariamente menos justa que otros métodos de asignación de recursos limitados. A la larga, este tipo de estrategias podrían ayudar a arrojar luz sobre la efectividad de los tratamientos, lo que podría hacer que los debates éticos sean menos desafiantes en el futuro.
 
Experimentar con vidas humanas siempre planteará importantes dilemas éticos. Pero en ausencia de buena evidencia sobre la efectividad, estas decisiones son aún más desafiantes desde el punto de vista ético. Por lo tanto, generar evidencia rigurosa no debe verse como algo reñido con hacer lo correcto, sino como la forma correcta de aprender sobre lo correcto.
 
Karen A. Grépin es Profesora Asistente de Política de Salud Global en NYU y miembro de la red de investigación de IPA. Puedes seguirla en http://karengrepin.com/ y @karengrepin.

 

13 de agosto de 2014