Ejecución de un ensayo de control aleatorizado en un sistema de salud real
Por Anne Karing y Arthur Baker
Nota del editor: esta publicación cruzada apareció originalmente en el Blog de la Iniciativa de Economía del Comportamiento en Salud Reproductiva (BERI)
Junto con el Ministerio de Salud y Saneamiento de Sierra Leona y CEGA Iniciativa de economía conductual para la salud reproductiva, IPA Sierra Leona ha lanzado un nuevo ensayo de control aleatorizado (ECA) para evaluar el impacto de los incentivos sociales en forma de pulseras de colores sobre la demanda de atención prenatal (APN) y parto con un médico o enfermera.
En 2016, escribimos una publicación sobre nuestros esfuerzos para probar la intervención para probar nuestras suposiciones y finalizar nuestro diseño de investigación. En enero de 2017 lanzamos el experimento. Nuestras experiencias prácticas nos han enseñado mucho sobre la ejecución de un ECA integrado en un sistema de salud real, el uso de datos administrativos y el trabajo con trabajadores de la salud del gobierno. Las enfermeras que brindan atención prenatal están implementando el proyecto y registrando todos los datos de resultados. Esto tiene importantes beneficios, pero también presenta desafíos. Esta publicación explicará nuestro diseño final y hablará sobre estos desafíos.
Las clínicas gubernamentales brindan atención prenatal semanal o mensualmente. La mayoría de las mujeres en Sierra Leona realizan al menos una visita de atención prenatal, pero en algunos distritos tan solo el 57 % de las mujeres completan el número recomendado de visitas. Además, solo el 54.4% de las mujeres dan a luz con un asistente calificado.
Diseño
Asignamos al azar 90 clínicas, alrededor del 7% de las instalaciones de salud básicas de Sierra Leona, en tres brazos. Se sensibilizó a las mujeres de todos los brazos sobre la importancia de la atención prenatal y la asistencia calificada en el parto. En el brazo 1, no se entregan brazaletes y los servicios de atención prenatal se brindan con normalidad. En el Brazo 2, las mujeres reciben un brazalete cuando acuden a su primera visita de atención prenatal. Las mujeres pueden elegir su color preferido. La pulsera se cambia por una idéntica en visitas posteriores. Estas pulseras no muestran cuántas visitas ha realizado una mujer.
En el Grupo 3, las mujeres pueden señalar que llegaron a tiempo para el número recomendado de visitas de atención prenatal. En la primera visita, las mujeres reciben un brazalete rosa o morado, dependiendo de si llegan a tiempo a su primera visita. Esta pulsera se cambia por una amarilla si realizan 5 o más visitas, incluida una en el 8.º o 9.º mes, y una pulsera multicolor si realizan la entrega con un asistente especializado. Las pulseras permiten a las mujeres demostrar a sus comunidades que cuidan su salud y la de sus bebés
Queremos que la implementación de esta intervención sea lo más realista posible. Esto significa que las enfermeras que brindan servicios de atención prenatal son las que entregan los brazaletes y registran los datos de los resultados, exactamente como lo harían si se ampliara el proyecto. El objetivo es hacer que este estudio sea más útil para los responsables políticos. Sin embargo, esto presenta desafíos considerables. Para que nuestros hallazgos sean válidos, necesitamos verificar dos suposiciones. Primero, que las enfermeras implementen la intervención de manera consistente en todas las clínicas. Segundo, que las enfermeras registren con precisión las visitas.
Implementación
La gente necesita entender lo que significan los diferentes brazaletes, para que las mujeres que usan los brazaletes puedan demostrar que están siguiendo su programa ANC. Esto significa que más de 180 enfermeras que brindan servicios de atención prenatal en 90 clínicas deben entregar constantemente los brazaletes correctos, en los momentos correctos, con la explicación correcta.
Para hacer que la implementación funcione, desarrollamos materiales de implementación simples, que perfeccionamos durante varios meses de prueba. Durante el lanzamiento en cada clínica, el personal de campo capacita a las enfermeras y las apoya para implementar el programa por primera vez. Después del lanzamiento, las clínicas reciben visitas regulares de seguimiento. durante estas visitas, el personal de campo realiza encuestas con una muestra aleatoria de mujeres para asegurarse de que entiendan las pulseras. También recopilan datos sobre la asistencia del ANC y la distribución de brazaletes de las semanas en las que no estuvieron presentes, para asegurarse de que los brazaletes se entreguen correctamente mientras el personal de campo no esté allí para observar.
La recolección de datos
Nuestros principales datos de resultados provienen de registros clínicos administrativos, en lugar de datos de encuestas. La razón principal es que las enfermeras registran los datos administrativos en el momento del parto, no los autoinforman más adelante. Esto significa que no sufre de sesgo de recuerdo or sesgo de deseabilidad social por parte de las mujeres embarazadas, lo que podría ser un problema con las encuestas. La digitalización de datos administrativos también es mucho menos costosa que los datos de encuestas.
Sin embargo, las enfermeras no son enumeradoras. El registro de datos no es su única responsabilidad, y las enfermeras pueden olvidarse de registrar las visitas de APN o registrar las visitas que no se realizaron para mostrar una alta asistencia a la clínica. Para detectar tales irregularidades, el personal de campo recolecta regularmente datos de varias fuentes diferentes en las clínicas. Comparar estas diferentes fuentes y verificarlas con encuestas significa que nuestro resultado serán los datos más precisos y detallados sobre la adopción de atención prenatal en estas clínicas. Estos datos tienen una relevancia mucho más allá de nuestro experimento. El Ministerio de Salud de Sierra Leona está trabajando arduamente para mejorar los datos sobre atención médica, pero es difícil y costoso evaluar la precisión de varias fuentes de datos. Nuestros datos le darán al Ministerio una imagen más clara de cuán precisas son sus fuentes de datos.
Si la evaluación tiene éxito, logrará dos cosas. Primero, tendremos una mejor comprensión del papel de la señalización social en la toma de decisiones de salud. En segundo lugar, podremos hacer recomendaciones sobre cómo implementar la intervención de manera consistente y mejorar la precisión de los datos administrativos. Ambos serán factores cruciales para una implementación a escala.