Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi y Maarten Voors acaban de publicar dos artículos (artículo principal esta página y papel complementario esta página, Con un breve resumen del proyecto aquí) relacionado con la crisis del ébola de 2014-15 en Sierra Leona. Sus hallazgos tienen implicaciones para los sistemas de salud en la crisis actual de COVID-19, particularmente cuando se trata de la importancia de las pruebas, por lo que le preguntamos a la profesora Dube, de la Escuela Harris de Políticas Públicas de la Universidad de Chicago, si nos explicaría qué ellos encontraron.

Oeindrila Dube

Comencemos explicando el estudio que se propuso hacer y por qué.

En 2011, Sierra Leona estaba en muy mal estado de salud. 149 de cada 1,000 bebés morirían antes de los cinco años, la segunda peor clasificación del mundo. El gobierno había aprobado una nueva iniciativa de atención médica gratuita y había aumentado los salarios de los trabajadores de la salud, pero todavía estaba preocupado de que el personal de la clínica pudiera eludir o cobrar a las personas si nadie los vigilaba. Y como se puede imaginar, no tenía mucho presupuesto para trabajar con el monitoreo.

Así que trabajamos con nuestros socios en el Gobierno de Sierra Leona, tres ONG internacionales y la IPA para seleccionar al azar 254 clínicas que atienden alrededor del 15 por ciento del país. Probamos dos enfoques:

• El primer enfoque fue el reconocimiento social para el personal de la clínica. Las clínicas compitieron para ser las mejores o las que más mejoraron en su distrito (aunque no sabían exactamente cómo se calificarían). Y el personal de las clínicas ganadoras recibió placas en una ceremonia pública.
• La segunda se basó en un estudio histórico de responsabilidad social en Uganda Usó el monitoreo basado en la comunidad, brindando a las comunidades información sobre el desempeño de su clínica y convocando reuniones al estilo de los ayuntamientos con miembros de la comunidad y el personal de la clínica para discutir la mejora del acceso a los servicios de salud.

Para un tercer grupo de clínicas de control, la vida transcurrió con normalidad, aunque también fueron visitadas por enumeradores de IPA.

 

¿Y que encontraste?

Cuando hicimos un seguimiento un año después, encontramos que en las comunidades con estos programas, las personas tenían más confianza en los trabajadores de salud pública, más fe en la medicina occidental y usaban más las clínicas de salud. En las áreas de monitoreo comunitario, las madres usaban más las clínicas para dar a luz. Y los resultados de salud infantil mejoraron: la probabilidad de que un niño menor de cinco años muera se redujo en un 38 por ciento, mientras que las medidas de emaciación infantil y las tasas de vacunación también mejoraron.

Las madres usaban más las clínicas para dar a luz y mejoraron los resultados de salud infantil: la probabilidad de que un niño menor de cinco años muriera se redujo en un 38 por ciento.

Pero entonces…

Luego, la epidemia de ébola golpeó en mayo de 2014. Recuerdo ver las noticias con nerviosismo cuando surgieron los primeros casos, primero en Guinea y luego en Sierra Leona. Luego, los pocos casos se convirtieron en varios y la epidemia se acercó a los distritos donde tenía colegas de la API y asistentes de investigación trabajando en varios proyectos. De repente, tuvieron que retroceder cuando la epidemia se extendió por todo el país. Sierra Leona eventualmente representaría alrededor de 14,000 de los 28,000 casos sospechosos en África Occidental.

La clave del aislamiento es hacer que las personas se presenten y se hagan la prueba, lo cual fue un gran desafío, dadas las preocupaciones comprensibles sobre la calidad de las clínicas gubernamentales y el estigma asociado con la enfermedad.

La clave del ébola, como muchas enfermedades transmisibles, es detectar y aislar los casos rápidamente antes de que la enfermedad se propague a familiares y vecinos. Y la clave del aislamiento es lograr que las personas se presenten y se hagan la prueba, lo cual fue un gran desafío, dadas las preocupaciones comprensibles sobre la calidad de las clínicas gubernamentales y el estigma asociado con la enfermedad. Muchos expertos en salud pública estimaron que aproximadamente la mitad de todos los casos de ébola probablemente no se informaron.

El gobierno y los socios externos hicieron un buen trabajo al capacitar a los trabajadores de la salud en técnicas de aislamiento y, para diciembre de 2014, el 93 % de los trabajadores de la salud habían sido capacitados. Pero hay que recordar la historia que tiene la gente con el sistema de salud allí. A menudo, las personas no tenían mucha fe en los proveedores de salud: tenían miedo de que ellos o sus seres queridos fueran aislados y abandonados para morir solos. Aquí es donde el nivel de confianza en el sistema de salud y la confianza en los trabajadores de la salud es realmente importante: ¿conoce su clínica local? ¿Confía en el personal de la clínica para tratar y cuidar a su familiar que podría morir? Piensa en lo que harías.

OK, entonces, ¿qué hiciste como investigador sentado lejos?

Nuestra encuesta final había terminado, pero una idea central detrás de las intervenciones era que generar confianza y conexiones entre las comunidades y sus clínicas de salud mejoraría la disposición de las personas a usar las clínicas, y esto mejoraría los resultados de salud. Y el ébola es exactamente el tipo de situación en la que la cantidad de personas que sobreviven depende de cuánto confíen en sus proveedores de atención médica y cuán dispuestos estén a hacerse la prueba y, si dan positivo, recibir tratamiento.

Trabajamos con el gobierno y una universidad local para asegurar el acceso a una versión anónima de la base de datos que se utilizó para rastrear los casos de ébola en Sierra Leona. Esto fue mantenido por el gobierno y socios externos, incluido el CDC. Después de que la epidemia remitiera, analizamos si los casos de ébola notificados diferían en las áreas que habían recibido nuestras dos intervenciones.

Lo que vimos al principio nos sorprendió: había más,  reportamos casos de ébola en las comunidades donde habíamos implementado las intervenciones de mejora de la confianza pública. Pero mirando un poco más a fondo, vimos que no había más transmisión de ébola allí, sino que en esas comunidades, las personas tenían más confianza en el personal de salud y el sistema de salud y era más probable que se hicieran la prueba. Esto, a su vez, permitió un mayor tratamiento y una contención más rápida. Estimamos que el aumento del 60 por ciento en los casos notificados redujo la tasa de reproducción de la enfermedad en un 19 por ciento. Esto finalmente resultó en alrededor de un tercio menos muertes por casos de Ébola en estas comunidades, y estos efectos de mortalidad fueron mayores en las áreas donde se había implementado el monitoreo comunitario. Fue donde involucramos a la comunidad donde vimos las mayores ganancias.

Eso nos dice que estas intervenciones no solo son beneficiosas en circunstancias normales, sino que las medidas de fomento de la confianza realmente dan sus frutos y salvan vidas cuando se produce una crisis.

¿Cuál es su conclusión para otros investigadores?

La primera lección que creo que es directamente relevante para nosotros ahora es sobre la confianza y las pruebas. Estamos viendo con COVID-19 lo importante que es evaluar e identificar a los portadores y tomar medidas para prevenir la propagación. Lo que aprendimos en Sierra Leona fue que en un momento de peligro e incertidumbre, la confianza entre las personas y sus proveedores de salud salvó vidas. Más personas se hicieron la prueba y eso significó que más personas podrían recibir tratamiento.

La segunda lección es que muchos de nosotros en el desarrollo trabajamos en cuestiones a largo plazo, pero una crisis trae consigo un conjunto adicional de desafíos. Si puede encontrar los datos para probar cómo funciona su programa en una crisis, esa también es información crítica.

Lo que aprendimos en Sierra Leona fue que en un momento de peligro e incertidumbre, la confianza entre las personas y sus proveedores de salud salvó vidas.

Y, por último, si tiene una solución que tenga el potencial de hacer que las comunidades y los sistemas sean más resistentes, ya sea en salud, finanzas (como servicios móviles transferencias de dinero que ayudan a las personas a sobrellevar las recesiones), información (ayudar a las personas adecuadas a obtener la información de una manera que puedan usar) o algo más: las crisis también son los momentos en los que pueden ser de mayor ayuda. Esta pandemia es ante todo una crisis de salud, pero tendrá un efecto dominó masivo en la educación, los negocios y el comercio, y en casi todos los demás aspectos de la vida. Si ha pasado una carrera desarrollando experiencia en una de esas áreas, piense en lo que puede hacer para ayudar.