Generación de evidencia
Asia
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Las intervenciones de rendición de cuentas ciudadana —en las que se proporciona información a las comunidades sobre el desempeño de los servicios públicos y se las moviliza para exigir mejoras— se han convertido en una estrategia cada vez más frecuente para abordar los desafíos en la prestación de servicios estatales en países de ingresos bajos y medios. Cuando los ciudadanos están informados sobre las deficiencias en los servicios y se organizan para actuar en función de esa información, los proveedores de primera línea pueden responder esforzándose más y mejorando la calidad de los servicios que prestan, creando un vínculo directo entre la demanda de la comunidad y el comportamiento del proveedor. Evaluaciones rigurosas han demostrado que este enfoque funciona en algunos contextos y sectores, aunque la evidencia en general ha sido mixta.1 lo que genera la necesidad de realizar más investigaciones sobre las condiciones en las que funciona.
La rendición de cuentas ciudadana puede ser prometedora en el sector salud, donde la brecha entre lo que los proveedores de primera línea podrían ofrecer y lo que las comunidades realmente reciben es considerable y tiene graves consecuencias. En Uganda, al momento de este estudio, los centros de salud rurales sufrían de falta de personal, suministro irregular de medicamentos y supervisión limitada. Además, solo el 45 % de los hogares que buscaban atención médica informaron haber visitado un centro de salud administrado por el gobierno. La evidencia de una década anterior sugería que el monitoreo comunitario de la salud podía ser eficaz, con mejoras significativas en las tasas de mortalidad infantil e inmunización.2 Sin embargo, sigue siendo una importante incógnita si estos resultados se mantendrían a medida que evolucionaran las condiciones sanitarias, socioeconómicas y políticas de Uganda.
La iniciativa Accountability Can Transform (ACT) Health fue implementada por un consorcio de organizaciones de la sociedad civil coordinado por GOAL Uganda, una organización humanitaria internacional. El programa implementado constó de tres componentes:
Informes de evaluación ciudadana: Se entregaron informes de satisfacción ciudadana a los centros de salud, los cuales incluían información sobre los servicios de salud en su área de cobertura, como el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos y responsabilidades; la utilización de los diversos servicios ofrecidos en el centro; la percepción de la calidad de estos servicios; y la satisfacción con la atención médica recibida. Para la mayoría de los indicadores, los datos de los centros de salud se presentaron junto con los promedios del distrito a modo de comparación.
Movilización: Los facilitadores organizaron reuniones comunitarias en las que se presentaron y analizaron los informes de evaluación. Los participantes elaboraron planes de acción que identificaban medidas concretas que los miembros de la comunidad podían adoptar para mejorar la prestación de servicios de salud locales. Paralelamente, se celebraron reuniones por separado con el personal de los centros de salud para revisar los resultados de sus propios informes y elaborar los planes de acción correspondientes.
Reuniones de interfaz: El personal del centro de salud y los representantes de la comunidad se reunieron para analizar sus respectivos planes de acción. En estas reuniones, ambas partes se comprometieron a mejorar los resultados de salud. Los equipos de implementación realizaron tres visitas de seguimiento cada seis meses para revisar el progreso de estos compromisos.
En colaboración con IPA Uganda, los investigadores llevaron a cabo una evaluación aleatoria para medir si la intervención ACT Health mejoraba los resultados de la prestación de servicios de salud en comunidades rurales y centros de salud. El estudio incluyó 187 centros de salud que atendían a 7,288 hogares en 16 distritos. Los centros de salud se asignaron aleatoriamente a los siguientes grupos:
Tras 8 y 20 meses, los investigadores midieron si los ciudadanos aumentaron la supervisión de los trabajadores sanitarios, si los proveedores mejoraron la calidad de la atención que prestaban y si esos cambios redujeron, en última instancia, la mortalidad infantil.
La intervención de ACT Health no produjo mejoras cuantificables en la mayoría de los resultados que pretendía influir. Sin embargo, la calidad del tratamiento por parte de los proveedores y la satisfacción de los pacientes mejoraron ligeramente, sobre todo en las comunidades con los niveles de desarrollo más bajos antes de la intervención y las tasas de mortalidad infantil más altas, donde la intervención también se asoció con una reducción de la mortalidad infantil.
Las mejoras en la calidad del tratamiento no se debieron a la presión de la comunidad, sino a que la información proporcionada por la intervención influyó directamente en el comportamiento de los proveedores. En concreto, los trabajadores sanitarios que se sintieron supervisados y motivados al conocer el desempeño de su centro en comparación con otros tuvieron menos probabilidades de sufrir desabastecimiento de medicamentos, más probabilidades de respetar la privacidad de los pacientes durante las exploraciones y más probabilidades de explicar claramente los diagnósticos.
En cuanto a por qué no funcionó el monitoreo comunitario, los investigadores citaron problemas de acción colectiva, bajas expectativas de respuesta gubernamental y la limitada eficacia ciudadana para monitorear y sancionar a los trabajadores de primera línea como desafíos clave. También sugirieron que estos problemas probablemente se vieron agravados por las restricciones políticas que rodean la organización de base en el país.
En general, los resultados sugieren que la rendición de cuentas ciudadana puede no ser uniformemente eficaz para mejorar la prestación de servicios, incluso cuando una intervención previa muy similar sí lo fue. Esto tiene implicaciones para la ampliación de los programas, en particular que el momento y el lugar en que se generan las evidencias pueden ser tan importantes como la intervención en sí.
1. Keefer, Philip y Stuti Khemani. «Medios de comunicación y educación pública: Los efectos del acceso a la radio comunitaria en Benín». Journal of Development Economics 109 (2014): 57-72.
Mogues, Tewodaj, Bjorn Van Campenhout, Caroline Miehe y Nassul Kabunga. «El impacto del monitoreo comunitario en la prestación de servicios públicos: un ensayo controlado aleatorio en Uganda». World Development 172 (2023): 106374.
Banerjee, Abhijit, Rema Hanna, Jordan Kyle, Benjamin A. Olken y Sudarno Sumarto. «Información tangible y empoderamiento ciudadano: Tarjetas de identificación y programas de subsidios alimentarios en Indonesia». Journal of Political Economy 126, n.º 2 (2018): 451-491.
Fiala, Nathan y Patrick Premand. Rendición de cuentas social y prestación de servicios: Evidencia de un experimento a gran escala en Uganda. Mimeo, 2017.
2. Björkman, Martina y Jakob Svensson. «El poder para el pueblo: evidencia de un experimento de campo aleatorio sobre monitoreo comunitario en Uganda». The Quarterly Journal of Economics 124, n.° 2 (2009): 735-769.
