Resumen

Las transferencias monetarias condicionadas, en las que se entrega dinero a las personas bajo ciertas condiciones, se han utilizado con éxito para incentivar a las familias a enviar a sus hijos a la escuela, alentar a las personas a hacerse chequeos médicos preventivos y cambiar otros comportamientos. En este estudio, los investigadores evaluaron si los incentivos financieros podrían motivar un comportamiento sexual más seguro. En Malawi, donde el 11 por ciento de los adultos están infectados con el VIH/SIDA, a los participantes se les ofrecieron diferentes sumas de dinero para mantener su estatus de VIH negativo durante un año. La promesa de incentivos financieros de cualquier cantidad, incluso cuatro meses de salario, no tuvo ningún efecto sobre el comportamiento sexual posterior, el embarazo o el estado serológico respecto al VIH. Sin embargo, después de recibir la recompensa monetaria, los hombres tenían una probabilidad significativamente mayor de haber tenido relaciones sexuales sin protección. Las mujeres tenían significativamente menos probabilidades de haber tenido relaciones sexuales sin protección después de recibir el dinero. Los resultados sugieren que los formuladores de políticas deben tener cuidado al considerar las transferencias monetarias condicionadas como una herramienta para la prevención del VIH.

Tema de política

A finales de 2009, más de 33 millones de personas vivían con el VIH. Dada la extensión de la epidemia de VIH/SIDA, los formuladores de políticas enfrentan una necesidad urgente de desarrollar programas efectivos de tratamiento y prevención. Si bien la mayoría de las estrategias de prevención del VIH tienen como objetivo el cambio de comportamiento, la evidencia del impacto de estos programas sigue siendo controvertida y no ha surgido una sola intervención como un enfoque establecido. Las transferencias monetarias condicionadas (CCT, por sus siglas en inglés) se han utilizado con éxito en una variedad de entornos como un medio para incentivar el cambio de comportamiento socialmente deseable, como la matriculación en la escuela o la asistencia a chequeos médicos preventivos. Existe alguna evidencia de que las TMC podrían usarse para prevenir la propagación del VIH al incentivar a las personas a mantenerse libres de enfermedades de transmisión sexual; sin embargo, se necesita más evidencia para comprender las respuestas en diversos contextos y poblaciones.

Contexto de la Evaluación

El once por ciento de los adultos en Malawi están infectados con VIH/SIDA, lo que le da al país la novena prevalencia más alta del mundo.¹ Aunque la tasa de prevalencia del VIH en el área de la muestra fue considerablemente más baja que la tasa nacional (6.3 por ciento), fue comparable o mayor que la tasa de prevalencia en gran parte del África subsahariana. A modo de comparación, en 2009, la tasa de prevalencia del VIH en Kenia y Sierra Leona fue del 6.3 % y el 1.6 %, respectivamente.¹

La investigación existente sugiere que las TMC pueden ser un método efectivo para reducir el comportamiento sexual y prevenir el VIH. En Tanzania, un programa que ofrecía incentivos en efectivo por mantenerse libre de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables condujo a una reducción significativa de las infecciones de transmisión sexual cuando a los participantes se les ofreció una gran transferencia (US$20). Sin embargo, el programa tuvo poco impacto cuando a los participantes se les ofreció una transferencia moderada (US$10). Un segundo estudio en Malawi ofreció a las niñas y sus padres US$15 cada mes para asistir a la escuela, además de cubrir todas las tasas escolares. Después de un año, las niñas a las que se les ofrecieron los incentivos incondicionales tenían significativamente menos probabilidades de infectarse con el VIH.²

Detalles de la Intervención

Los investigadores intentaron evaluar si ofrecer incentivos financieros a las personas para mantener su estado serológico podría ser una estrategia eficaz de prevención del VIH en las zonas rurales de Malawi. Los investigadores midieron el impacto de las transferencias monetarias condicionadas (CCT, por sus siglas en inglés) en la actividad sexual informada, el uso de condones y la incidencia de la infección por el VIH. El programa CCT se basa en una evaluación previa de el Proyecto de Difusión y Cambio Ideacional de Malawi (MDICP), donde a los encuestados se les ofrecieron pruebas de VIH puerta a puerta gratuitas y se les asignaron incentivos en efectivo al azar para obtener sus resultados en los centros de pruebas cercanos.

Entre los participantes del MDICP que aceptaron hacerse la prueba del VIH en 2006, 1,307 fueron invitados al azar a participar en el programa CCT. El setenta y seis por ciento de la muestra se inscribió como individuos, mientras que el resto se inscribió como parejas. A los participantes se les ofrecieron incentivos de montos aleatorios que oscilaban entre cero y 2,000 MWK (aproximadamente US$16) para individuos y entre cero y 4,000 MWK (aproximadamente US$32) para parejas, todos ellos condicionados a mantener su estado serológico respecto del VIH durante aproximadamente un año. Los incentivos representaron una cantidad significativa de dinero para los encuestados, siendo la cantidad más alta equivalente a aproximadamente tres o cuatro meses de salario. 

A lo largo del año, el personal del programa visitó a los participantes en sus hogares y les preguntó sobre su comportamiento sexual en los últimos nueve días a través de diarios sexuales administrados por entrevistas. A partir de estos diarios, los investigadores desarrollaron varios indicadores de comportamiento sexual riesgoso o seguro, incluidos el embarazo, los incidentes de sexo vaginal, la cantidad de días de sexo vaginal, el uso de condones y la presencia de condones en el hogar. Los datos se recolectaron tres veces durante el período del estudio, en intervalos de aproximadamente tres meses. Después de la última ronda de encuestas, una enfermera capacitada visitó a cada participante para hacerse la prueba del VIH y se otorgaron incentivos económicos en función de si habían mantenido su estado serológico. Aproximadamente una semana después, cada encuestado fue encuestado nuevamente sobre su comportamiento sexual en la última semana.

Las personas que eran seropositivas al comienzo del programa recibieron automáticamente el incentivo monetario al final del estudio. Estos individuos se incluyeron en la muestra para evitar la posibilidad de que ser excluidos del estudio indicara su condición de seropositivos a personas ajenas.

Resultados y lecciones de política

La promesa de incentivos financieros de cualquier cantidad no tuvo ningún efecto sobre el comportamiento sexual autoinformado posterior o el estado serológico respecto al VIH. Los autoinformes pueden estar sesgados hacia las personas que informan en exceso sobre el comportamiento sexual seguro, en particular para las personas que reciben incentivos más altos. A pesar de estos sesgos potenciales, que conducirían a una sobreestimación del impacto del programa, los incentivos financieros parecen no haber tenido efecto.

Aunque la oferta condicional de dinero no tuvo impacto, se encontró que recibir efectivo después de la ronda final de la prueba del VIH tuvo grandes efectos en el comportamiento autoinformado de los encuestados. En la semana posterior a la recepción de la transferencia en efectivo, los hombres que recibieron el dinero tenían 12.3 puntos porcentuales más de probabilidades de haber tenido sexo vaginal y tenían aproximadamente 0.5 días más de sexo. Si bien el uso de condones autoinformado entre estos hombres aumentó en 6.9 puntos porcentuales, en general, tenían 9 puntos porcentuales más de probabilidades de participar en relaciones sexuales más riesgosas. Las mujeres, por otro lado, tenían 6.7 puntos porcentuales menos de probabilidad de reportar participación en sexo riesgoso, un resultado que se debe a la abstinencia en lugar de un mayor uso de condones.

Estos resultados proporcionan evidencia de que el dinero entregado en el presente puede tener efectos mucho más fuertes que las recompensas en el futuro. A diferencia del Programa de TMC en Tanzania, este estudio no encontró ningún efecto de los incentivos financieros sobre el comportamiento sexual de riesgo, lo que sugiere que los formuladores de políticas deben tener cuidado al considerar las TMC como una herramienta para la prevención del VIH. El hecho de que una subvención en efectivo reduzca el comportamiento sexual de riesgo de las mujeres proporciona una prueba más de que el dinero puede proteger a las mujeres, pero advierte que los programas que tienen como objetivo motivar un comportamiento sexual seguro en África pueden ser sensibles al contexto local y/o cultural, y el grado de agencia de los individuos para determinar sus propios comportamientos sexuales.

Fuentes

1. ONUSIDA (2010) “Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de sida”. www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm

2. Baird, Sarah, Craig McIntosh y Berk Ozler. 2011. "¿Efectivo o condición? Evidencia de un experimento de transferencia de efectivo". The Quarterly Journal of Economics 126 (4): 1709-1753.

3. Kohler, Hans-Peter y Rebecca Thornton. 2011. "Transferencias monetarias condicionadas y prevención del VIH/SIDA: ¿Incondicionalmente prometedor?" Revisión económica del Banco Mundial 26 (2011) 165-190.