Resumen

Subvencionar fuertemente productos de salud esenciales como mosquiteros tratados con insecticida tiene el potencial de reducir sustancialmente la mortalidad infantil en el África subsahariana, pero existe una preocupación generalizada de que la mala gobernanza y la responsabilidad limitada entre los trabajadores de la salud socavan la eficacia de los programas de subsidios. Los investigadores midieron el impacto de varios incentivos financieros y de monitoreo sobre la calidad de la entrega de mosquiteros a mujeres embarazadas en Ghana. Los incentivos no tuvieron impacto en la calidad de la entrega. Las auditorías en Ghana, Kenia y Uganda revelaron que alrededor del 80 por ciento de los destinatarios seleccionados recibieron un subsidio de mosquitero según lo previsto y la fuga de productos a destinatarios no elegibles fue limitada. Un cambio en el sistema que trasladó el punto de entrega de la clínica a una tienda local a través de cupones empeoró la cobertura del programa, reduciendo la probabilidad de que una mujer reciba un mosquitero en su primera visita en 17.8 puntos porcentuales.

Tema de política

Distribuir productos de salud esenciales gratuitos o fuertemente subsidiados podría mejorar el uso de estos productos y, como resultado, los resultados de salud en las zonas rurales de los países en desarrollo. Sin embargo, es una cuestión política abierta si dichos subsidios pueden implementarse de manera efectiva. Utilizar la infraestructura de salud pública existente es una estrategia potencialmente rentable para identificar a los beneficiarios y distribuir rápidamente dichos productos. Sin embargo, muchos trabajadores de la salud del gobierno reciben un salario fijo y carecen de incentivos para brindar servicios y productos de manera efectiva y evitar la corrupción.¹ Por ejemplo, estudios anteriores documentan niveles alarmantes de ausentismo de los trabajadores de la salud. Un estudio encontró una tasa de ausencia promedio del 35 por ciento entre los trabajadores de la salud en un conjunto de países en desarrollo.²

Los trabajadores de la salud pueden exigir pagos fuera del mostrador de clientes elegibles (extorsión), proporcionar el producto a personas no elegibles (fuga) o, en general, tener un desempeño inferior al esperado, por ejemplo, al no asistir al trabajo o distribuir productos mientras están en el trabajo (eludir). Si bien investigaciones anteriores estudian exhaustivamente la corrupción en torno a la contratación y la gestión de las transferencias monetarias, se sabe poco sobre la eficacia con la que los trabajadores del gobierno local implementan los sistemas de distribución pública.

Contexto de la Evaluación

El estudio abarca tres países: Ghana, Uganda y Kenia. Estos países representan una amplia gama de niveles de corrupción percibidos: según el Índice de corrupción de Transparencia Internacional de 2012, en el que el país menos corrupto ocupa el primer lugar, Ghana ocupó el puesto 64, Uganda el 130 y Kenia el 139 de 178 países.³

En estos países, los investigadores auditaron un programa recomendado por la OMS que proporciona mosquiteros antipalúdicos gratuitos a mujeres embarazadas, que se encuentran entre las más vulnerables a la malaria, a través de clínicas de atención prenatal. Antes de este estudio, existían programas de distribución de mosquiteros liderados por el gobierno en Kenia y Uganda, pero no en Ghana. Dentro de las áreas cubiertas por el estudio de Ghana, solo el 53 % de los hogares tenía un mosquitero tratado con insecticida (MTI) en 2011, y solo el 22 % de los hogares tenía al menos un mosquitero tratado con insecticida por cada dos personas en la casa.

Detalles de la Intervención

Este estudio midió hasta qué punto la extorsión, la filtración y la elusión socavan la eficacia de los subsidios específicos para productos de salud preventiva en Ghana, Kenia y Uganda. Para medir la prevalencia de estos comportamientos, los investigadores realizaron auditorías innovadoras de los programas de distribución de mosquiteros en los tres países. En Ghana, los investigadores también realizaron una evaluación aleatoria para comprender qué características del programa son importantes para reducir estos problemas. La muestra consistió en 168 establecimientos de salud rurales (72 en Ghana, 48 en Kenia y 48 en Uganda).

Auditorías: Ghana, Kenia y Uganda

En los tres países, los investigadores realizaron auditorías que incluyeron un amplio conjunto de medidas, incluido si los clientes elegibles recibieron un mosquitero, a qué precio y los criterios de elegibilidad para obtener un mosquitero. Las técnicas de medición incluyeron auditorías en los registros de los centros de salud, encuestas de revisión con clientes prenatales y visitas de señuelo en las que hombres no elegibles fueron a los centros de salud para tratar de obtener mosquiteros.

Evaluación aleatoria: Ghana

En Ghana, los investigadores también realizaron una evaluación aleatoria para probar el impacto de diferentes características de gestión del programa en la calidad de la distribución de mosquiteros. Setenta y dos establecimientos de salud rurales recibieron y aceptaron una invitación para participar en Saving Lives (SALI), un programa de ONG que capacitó al personal de los establecimientos para distribuir mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (LLIN, por sus siglas en inglés) gratuitos a mujeres embarazadas durante las visitas de atención prenatal de rutina en las clínicas . Las clínicas seleccionadas no tenían un programa de distribución de mosquiteros gratuito en ese momento.

Cuarenta y ocho de los centros de salud fueron asignados aleatoriamente a un “esquema de distribución directa”, en el que los clientes recibirían directamente el LLIN. Los otros 24 centros de salud implementaron un “esquema de vales”, en el que los clientes recibirían vales para canjear por un LLIN gratis en una tienda participante local. Los investigadores predijeron que el esquema de cupones podría disminuir la extorsión, ya que los clientes estarían menos dispuestos a pagar un soborno por un cupón que por el producto en sí, y los trabajadores de la salud podrían estar menos inclinados a eludir sus deberes, ya que proporcionar un cupón requiere un esfuerzo mínimo.

La mitad de todas las clínicas también fueron seleccionadas al azar para ser auditadas; Se informó a los trabajadores de la salud en estas clínicas que SALI realizaría auditorías sin previo aviso y que los resultados que demostraran fugas o extorsión podrían potencialmente cerrar el programa. Las auditorías podrían reducir la corrupción si los trabajadores quisieran evitar el cierre del programa, por el bien de las comunidades o de sus propios trabajos.

Finalmente, entre las 48 clínicas en el esquema de distribución directa, los investigadores asignaron al azar otros dos aspectos del programa:

1. Pago de bonificación: en una mitad aleatoria de clínicas de distribución directa, los trabajadores de la salud recibieron un pago mensual fijo de 100 cedis de Ghana (US$ 60, o alrededor del 25 % del salario mensual medio de un trabajador de la salud) por implementar el programa. Los trabajadores de la salud en las otras clínicas no recibieron este pago extra. El aumento de los ingresos a través del bono podría aumentar la motivación y el esfuerzo de los trabajadores.
2. Reserva de LLIN: una mitad aleatoria de las clínicas de distribución directa recibió una gran reserva inicial de LLIN, mientras que la otra mitad recibió una reserva inicial comparativamente menor. Tener un stock inicial más pequeño podría disminuir las fugas al alentar a los trabajadores de la salud a ser más selectivos en la distribución de los mosquiteros.

SALI implementó el programa durante un período de siete semanas, desde octubre hasta principios de diciembre de 2011, y la recopilación de datos se realizó entre octubre de 2011 y abril de 2012. Para medir el desempeño de los trabajadores de la salud, los investigadores utilizaron una variedad de técnicas de medición, incluidos encuestadores encubiertos que intentaron adquirieron mosquiteros y que realizaron entrevistas informales con miembros de la comunidad. Los investigadores también encuestaron a clientes de atención prenatal y trabajadores de la salud para verificar que las personas elegibles recibieran mosquiteros.

Resultados y lecciones de política

Resultados de auditoría
En contraste con gran parte de la evidencia anterior sobre la prestación de servicios en los países en desarrollo, los investigadores encontraron un desempeño relativamente alto entre los trabajadores de la salud en los tres países.

• La cobertura fue alta: cerca del 80 por ciento de las mujeres elegibles recibieron el mosquitero gratis en la clínica. 
• La extorsión era rara: solo al 1.4 por ciento de los beneficiarios de subsidios elegibles se les pidió que pagaran sobornos. 
• La fuga fue limitada: los hombres no elegibles que intentaron obtener un mosquitero en el centro de salud solo tuvieron éxito el 4.7 por ciento de las veces.

Los investigadores estiman que este nivel de fuga solo socava marginalmente la rentabilidad de los esquemas de distribución gratuita de mosquiteros, cambiando el costo por vida salvada de US$200-662 a US$236-781.

Resultados de la evaluación aleatoria: Ghana
La amenaza de auditorías, la compensación de bonos y el tamaño del stock inicial no tuvieron impacto en el desempeño de los trabajadores de la salud. El esquema de vales empeoró levemente algunos aspectos del desempeño.

Los pacientes que visitaron las clínicas que proporcionaron cupones tenían 17.8 puntos porcentuales menos de probabilidades de recibir un mosquitero en su primera visita, desde una base del 74.4 por ciento en las clínicas de distribución directa (una disminución del 23.9 por ciento). El desempeño más bajo en las clínicas de cupones podría deberse al hecho de que casi un 12 por ciento menos de miembros de la comunidad de tratamiento conocían el programa en relación con el grupo de comparación, presumiblemente porque era menos probable que las personas notaran que los vecinos salían de una clínica con un cupón de papel que con uno. mosquitero . Esta falta de conocimiento del programa podría haber reducido la demanda de mosquiteros. La evidencia cualitativa sugiere que el sistema de cupones podría haber tenido un impacto negativo en el desempeño porque bajó la moral de los trabajadores de la salud; los trabajadores de la salud informaron sentirse como si no se confiara en ellos.

Los datos de la encuesta sugieren que los trabajadores de la salud estaban muy motivados para brindar un servicio de calidad, lo que puede explicar por qué la compensación financiera o el seguimiento no tuvieron ningún efecto en el desempeño. El hecho de que ninguno de estos simples ajustes mejorara la cobertura sugiere que las mejoras adicionales pueden ser costosas y difíciles, y que la distribución gratuita básica a través de los sistemas existentes podría ser más rentable que otros enfoques.

Fuentes