Resumen

Un creciente cuerpo de evidencia científica sugiere que las máscaras faciales pueden proteger contra COVID-19. Sin embargo, existe evidencia rigurosa limitada sobre la medida en que el uso de máscaras es efectivo para reducir el COVID-19 en una situación de la vida real con un uso imperfecto e inconsistente de máscaras. En Bangladesh, los investigadores y la IPA se asociaron con los formuladores de políticas de Bangladesh y una ONG local para diseñar y evaluar varias estrategias para aumentar el uso de máscaras y evaluar el impacto del uso de máscaras comunitarias en las tasas de infección por SARS-CoV-2. Descubrieron que una intervención de cuatro partes (el "modelo NORM") triplicó el uso de máscaras (un aumento de 29 puntos porcentuales) y aumentó el distanciamiento físico en 5 puntos porcentuales. Además, este aumento en el uso de máscaras redujo las infecciones sintomáticas por SARS-CoV-2. Cuando se emplearon mascarillas quirúrgicas, se evitaron 1 de cada 3 infecciones sintomáticas en personas mayores de 60 años, el grupo de edad que enfrenta el mayor riesgo de muerte después de una infección. Esta fue la primera evaluación aleatoria a gran escala que demostró la eficacia de las máscaras en un entorno del mundo real. 

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Tema de política

Hasta agosto de 2021, la pandemia de COVID-19 se ha cobrado la vida de más de 4.4 millones de personas.^{[ 1 ]} Si bien las vacunas pueden contener la propagación del SARS-CoV-2 a largo plazo, es poco probable que una fracción sustancial de la población en los países de ingresos bajos y medianos tenga acceso a las vacunas para fines de 2021. medios efectivos para combatir el COVID-19 es, por lo tanto, de importancia política de primer orden. Actualmente, instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan las máscaras como parte de una cartera general de comportamientos de protección contra el COVID-19. Sin embargo, las conversaciones con asesores científicos e instituciones como la OMS y el gobierno del Reino Unido indicaron que la evidencia de alta calidad sobre la efectividad del uso de máscaras probablemente influiría en las decisiones políticas sobre el uso de máscaras.

La evidencia previa para responder de manera integral las preguntas de los formuladores de políticas es limitada. Primero, si bien la evidencia de laboratorio muestra que las máscaras pueden reducir la carga viral exhalada y, por lo tanto, la probabilidad de transmitir el virus,^{[ 2 ]} el grado en que este efecto se manifiesta a nivel comunitario en el mundo real, donde las máscaras pueden usarse de manera imperfecta e inconsistente, es incierto. En segundo lugar, existe evidencia limitada sobre formas efectivas de promover rápidamente el uso de máscaras en entornos comunitarios. En tercer lugar, los críticos argumentan que dicha adopción puede dar lugar a conductas de riesgo compensatorias, como la reducción del distanciamiento físico.

Esta investigación tuvo como objetivo llenar estos vacíos con la primera evaluación aleatorizada por grupos a gran escala del impacto de las máscaras para reducir el COVID-19. Los objetivos dobles de la evaluación aleatoria fueron (a) identificar estrategias para fomentar el uso de mascarillas en toda la comunidad y (b) realizar un seguimiento de los cambios en las infecciones sintomáticas por SARS CoV-2 como resultado de la intervención.

Contexto de la Evaluación

Bangladesh, el octavo país más poblado del mundo (165 millones de personas), tenía aproximadamente 1.5 millones de casos de COVID-19 informados hasta agosto de 2021.^{[ 3 ]} También es uno de los países más densamente poblados (densidad de 2,890 personas/mi²),^{[ 4 ]} haciendo que las medidas preventivas como el distanciamiento físico sean extremadamente difíciles de implementar en muchas situaciones. En Bangladesh, el gobierno recomendó encarecidamente el uso de máscaras desde principios de abril de 2020 y ordenó formalmente el uso de máscaras a fines de mayo de 2020, amenazando con multar a quienes no cumplieran.

A pesar de esto, IPA y los socios locales documentaron un bajo uso de máscaras: en una ola de vigilancia entre el 21 y el 25 de mayo de 2020, alrededor del 51 por ciento de más de 152,000 personas observadas usaban máscaras. Este porcentaje disminuyó rápidamente: en una segunda ola de vigilancia en junio de 2020, el uso de máscaras observado se había reducido al 26 por ciento y el 20 por ciento usaba máscaras que cubrían la boca y la nariz.

Detalles de la Intervención

Los investigadores se asociaron con el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, el Consejo de Investigación Médica de Bangladesh, a2i (un brazo del gobierno centrado en los datos), Green Voice (una ONG local) y la Universidad North South para evaluar la efectividad de varias estrategias para aumentar uso de mascarillas y evaluar el impacto del uso comunitario de mascarillas en las tasas de COVID-19.

Para seleccionar las aldeas participantes, el equipo de investigación eligió 1,000 aldeas rurales y periurbanas en función de los datos de población y el alcance en persona. Utilizaron una aleatorización por pares para seleccionar 300 pueblos de intervención y 300 de comparación dentro de la misma upazila (Bangladesh se divide en 492 upazilas). Los pueblos emparejados fueron similares en términos de datos (limitados) de casos de COVID-19, tamaño de población y densidad de población. Todos los pueblos están separados por al menos 2 km para minimizar el riesgo de contagio. Los pueblos de comparación continuaron usando máscaras como de costumbre.

La intervención fue diseñada para durar 8 semanas en cada pueblo. La intervención comenzó en diferentes aldeas en diferentes momentos y se extendió durante un período de 6 semanas desde noviembre de 2020 hasta enero de 2021. Se implementó un conjunto básico de intervenciones en todas las aldeas de tratamiento. Además, se probaron incentivos y estímulos conductuales en subconjuntos de aldeas de tratamiento para evaluar si tenían algún impacto adicional en el uso de mascarillas.

Distribución y promoción de máscaras (ahora llamado modelo NORM)

La intervención (implementada en las 300 aldeas de intervención) consta de cuatro elementos principales:

• Distribución gratuita de mascarillas sin costo Un tercio de los pueblos de intervención recibieron una mascarilla de tela y dos tercios de los pueblos de intervención recibieron una mascarilla quirúrgica^{[ 5 ]} durante la distribución en el hogar y la distribución en los mercados y otros lugares públicos semanalmente o cada quince días. También se distribuyeron máscaras en las mezquitas tres viernes durante las primeras cuatro semanas de la intervención.
• Ofreciendo información sobre el uso de mascarillas  Junto con la distribución, el equipo de investigación mostró un breve video de figuras públicas destacadas discutiendo por qué, cómo y cuándo usar una máscara. El video presentaba a la Honorable Primera Ministra de Bangladesh Sheikh Hasina, el director de la Academia Nacional de Capacitación de Imanes y la estrella nacional de cricket Shakib Al Hasan. Durante la visita de distribución, los hogares también recibieron un folleto basado en materiales de la OMS que ilustra el uso adecuado de mascarillas.
• Refuerzo presencial y en público En un esfuerzo por crear una norma social, los promotores de las mascarillas alentaron a los que no las usaban a usar una, y proporcionaron una si la persona no la tenía. Los promotores de máscaras también reprodujeron anuncios de servicio público en áreas públicas usando micrófonos de mano.
• Modelado y respaldo de líderes confiables. Los líderes religiosos (imanes) discutieron la importancia de usar máscaras en las oraciones de los viernes a partir de un discurso con guión proporcionado por el equipo de investigación.

 

Incentivos y empujones de comportamiento

Para probar si las estrategias distintas al modelo NORM tenían un impacto adicional en el uso de mascarillas, los hogares en las aldeas de intervención también recibieron diferentes tipos de estímulo. El equipo de investigación seleccionó aldeas al azar en el grupo de intervención (300 aldeas en total) para recibir los siguientes componentes:

• Incentivos: Las aldeas se asignaron al azar para recibir ningún incentivo, un incentivo monetario (USD 190 por aldea otorgado al líder de la aldea para un proyecto que beneficie al público) o un incentivo no monetario (certificado de reconocimiento del Gobierno de Bangladesh) si la máscara a nivel de aldea el uso entre adultos superó el 75 por ciento ocho semanas después del inicio de la intervención.
• Compromiso público (señalización): Para fomentar la formación de normas sociales a través de la señalización pública, se pidió a los hogares de la mitad de las aldeas que mostraran un cartel de que eran hogares con máscaras.
• Recordatorios de texto: Los hogares se aleatorizaron para recibir recordatorios de mensajes de texto dos veces por semana sobre la importancia de usar máscaras o ningún recordatorio de texto.

• Encuadre de mensajes (altruista vs. autoprotección)): los hogares se asignaron al azar para que los mensajes de la intervención se enmarcaran de forma altruista o de autoprotección.
• Efectos de red: En las aldeas con señalización, dos tercios de los hogares recibieron cero, 50 o 100 por ciento de mensajes de texto semanales.
• Compromiso verbal: En las aldeas sin señalización, se pidió aleatoriamente a dos tercios de los hogares que se comprometieran verbalmente a ser un hogar que usara máscaras o no.

Resultados y lecciones de política

En general, la intervención central indujo a 29 de cada 100 personas a usar máscaras, aumentó el distanciamiento físico y redujo la cantidad de personas con infecciones sintomáticas por SARS-CoV-2 en un 9 por ciento. Las máscaras quirúrgicas fueron especialmente efectivas para reducir las infecciones sintomáticas por SARS-CoV-2 y redujeron las infecciones sintomáticas en personas mayores de 60 años en un 35 por ciento.

En los pueblos que recibieron la intervención, el uso de mascarillas aumentó en 29 puntos porcentuales (del 13 por ciento en las aldeas de comparación al 42 por ciento en las aldeas de tratamiento). El uso de máscaras aumentó más en las mezquitas (37 puntos porcentuales). Un piloto y nuestras actividades de ampliación sugieren que el refuerzo público en persona es una parte fundamental de la intervención.

La intervención también aumentó el distanciamiento físico. en las aldeas que recibieron la intervención, contrariamente a las preocupaciones de que el uso de máscaras proporcionaría una falsa sensación de seguridad y promovería comportamientos de riesgo como no mantener la distancia física adecuada con los demás. En promedio, el distanciamiento físico aumentó en 5 puntos porcentuales en todos los lugares de las aldeas de intervención, pero el cambio fue mayor en algunos lugares que en otros. En los mercados, las personas tenían muchas más probabilidades de distanciarse físicamente (aumento de 7 puntos porcentuales). En las mezquitas, los investigadores no observaron ningún cambio.

La intervención redujo la COVID-19 (infecciones sintomáticas por SARS-CoV-2) y los síntomas similares a los de la COVID. La distribución y promoción gratuitas de mascarillas redujo la proporción de personas que reportaron síntomas similares a los de la COVID en un promedio del 11 por ciento, lo que se debió principalmente a los efectos de las mascarillas quirúrgicas. Las aldeas donde se distribuyeron mascarillas de tela experimentaron una reducción del 9 % en los síntomas, mientras que las aldeas donde se distribuyeron mascarillas quirúrgicas experimentaron una reducción del 12 %. Alrededor de un tercio (40 por ciento) de los que informaron síntomas de COVID-19 aceptaron hacerse un análisis de sangre para detectar el SARS-CoV-2. En promedio, los investigadores encontraron una disminución de las infecciones sintomáticas por SARS-CoV-2 del 9 por ciento. Esta reducción fue mayor en los pueblos que usaban mascarilla quirúrgica (11 por ciento) y en estos, entre las personas mayores de 60 años (35 por ciento).

Ninguno de los empujones o incentivos de comportamiento a nivel de la comunidad o del hogar condujo a aumentos adicionales en el uso de máscaras o el distanciamiento físico. Ni los recordatorios de mensajes de texto, la señalización pública, los incentivos monetarios y no monetarios, los mensajes altruistas ni los compromisos verbales tuvieron ningún efecto sobre el uso de máscaras más allá de la intervención central. El color de la máscara tuvo un impacto estadísticamente significativo pero menor en la adopción de la máscara.

Este estudio tiene varias implicaciones para los responsables políticos. Primero, hay Evidencia clara de que el uso comunitario de máscaras puede reducir el COVID-19. Los efectos fueron sustancialmente más grande en las comunidades donde se distribuyeron máscaras quirúrgicas, consistente con una mayor eficiencia de filtración medida en laboratorios, y las máscaras quirúrgicas redujeron 1 de cada 3 infecciones sintomáticas entre personas mayores de 60 años.

En segundo lugar, el uso de mascarillas en la comunidad se puede aumentar a través de una combinación de cuatro elementos de intervención básicos, ahora llamado modelo "NORM", que significa "Distribución de mascarillas sin costo, Ofrecimiento de información, Refuerzo para usar mascarillas y Modelado por líderes locales". Muchos otros factores no aumentaron el uso de cubrebocas: los investigadores no encontraron evidencia de que los compromisos públicos, los incentivos a nivel de aldea, los mensajes de texto, los mensajes altruistas o los compromisos verbales cambiaran el comportamiento de uso de cubrebocas en este contexto, lo que subraya la importancia de un riguroso uso del mundo real. pruebas antes de implementar intervenciones conductuales a gran escala.

Si las personas con síntomas respiratorios deben usar máscaras en general para prevenir la transmisión de virus respiratorios, incluso para virus distintos del SARS Co-V-2, es un área importante para futuras investigaciones. Los hallazgos de este estudio sugieren que tal política puede beneficiar la salud pública.

Medidas de resultado y protocolo

Antes de que comenzara la intervención, el equipo de investigación obtuvo el consentimiento informado y recolectó datos y muestras de sangre siguiendo los protocolos de salud pública apropiados y aprobados. Todos los protocolos fueron aprobados por el Consejo de Investigación Médica de Bangladesh, IPA y la Universidad de Yale.

El equipo de investigación observó directamente el uso de máscaras y el distanciamiento físico en lugares públicos, incluidas mezquitas, mercados, calles principales de entrada a las aldeas y puestos de té, durante 10 semanas: durante la intervención en intervalos seleccionados y dos semanas después de que terminaron todas las actividades de la intervención. El equipo de investigación también obtuvo datos a más largo plazo sobre el comportamiento de uso de mascarillas entre 20 y 27 semanas después del lanzamiento de las intervenciones. El uso correcto de la máscara se definió como usar una máscara de proyecto o una máscara alternativa sobre la boca y la nariz. Se registró que una persona practicaba el distanciamiento físico si estaba al menos a un brazo de distancia de todas las demás personas. El personal de vigilancia estaba separado de los promotores de máscaras y no usaba prendas de identificación mientras observaba pasivamente los comportamientos de uso de máscaras y distanciamiento físico.

Los investigadores realizaron una encuesta cinco y nueve semanas después del inicio de la intervención para comprender si los participantes tenían síntomas compatibles con COVID-19 en la semana anterior y durante el mes anterior. Doce semanas después del inicio de la intervención, se recolectaron y analizaron muestras de sangre de los participantes que proporcionaron muestras al inicio, así como de los participantes que informaron síntomas similares a los de COVID en cualquier momento de la evaluación. Las muestras de sangre se analizaron en busca de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 para determinar si los participantes tenían evidencia de infección previa.

El equipo de investigación agradece GiveWell, que recomendó una subvención del Fondo Mundial para la Salud y el Desarrollo del Altruismo Efectivo para apoyar esta investigación.

Fuentes