Resumen

La mala nutrición y la exposición a la contaminación fecal están asociadas con la diarrea y el retraso del crecimiento, y ambos tienen consecuencias a largo plazo para la salud y el desarrollo de los niños. En Kenia, los investigadores se asociaron con IPA para realizar una evaluación aleatoria a gran escala de los impactos de las intervenciones de agua, saneamiento, lavado de manos y nutrición realizadas solas y en combinación. El estudio encontró que los mensajes de comportamiento y las intervenciones tecnológicas simples, incluida la cloración para el tratamiento del agua potable en el hogar, letrinas de pozo mejoradas y herramientas para eliminar las heces de niños y animales, y estaciones de lavado de manos con agua jabonosa, fueron insuficientes para reducir la diarrea o mejorar el crecimiento infantil. en los brazos de agua, saneamiento y lavado de manos de la evaluación. La intervención nutricional, compuesta por asesoramiento y suplementos, mejoró modestamente el crecimiento de los niños. Ninguna de las intervenciones mejoró las medidas de desarrollo infantil medidas dos años después de que comenzara la intervención. Los hallazgos cuestionan la capacidad de las intervenciones de agua, saneamiento y lavado de manos a gran escala para reducir la diarrea o mejorar el crecimiento o desarrollo de los niños en contextos similares.

Tema de política

Las enfermedades diarreicas son una de las principales causas de muerte de los niños en el mundo en desarrollo y matan a casi medio millón de niños menores de cinco años cada año.¹ Incluso cuando los episodios de diarrea no son fatales, la enfermedad en una etapa temprana de la vida puede tener efectos a largo plazo en el crecimiento y desarrollo del niño.^2 3 Muchos casos de diarrea se pueden prevenir con agua de buena calidad, saneamiento adecuado y lavado de manos con jabón. Sin embargo, falta evidencia concluyente sobre los beneficios relativos para la salud de las intervenciones de agua, saneamiento e higiene (WASH), aunque los programas WASH son comunes en las áreas rurales de muchos países de bajos ingresos.

junto con su juicio hermano en Bangladesh, esta fue la primera evaluación aleatoria para probar si las intervenciones individuales o combinadas de agua, saneamiento o lavado de manos reducen la diarrea y/o mejoran el crecimiento infantil. Esta fue también la primera evaluación rigurosa de la mejora de letrinas no mejoradas a letrinas mejoradas en el África subsahariana.

Contexto de la Evaluación

El estudio se llevó a cabo entre mujeres embarazadas y sus hijos recién nacidos en áreas rurales de los condados de Bungoma, Vihiga y Kakamega en el oeste de Kenia. La prevalencia de diarrea es bastante alta en estas áreas; muy pocos hogares tienen agua entubada o instalaciones de saneamiento mejoradas, y lavarse las manos es un inconveniente y utiliza agua valiosa que las mujeres y los niños transportan de fuentes comunales. Veintisiete por ciento de los niños menores de tres años en los compuestos de comparación sufrieron diarrea la semana anterior. Entre el grupo de comparación, el 94 por ciento de las muestras de agua potable estaban contaminadas con E. coli, solo el 17 % de los hogares tenía una letrina mejorada y solo el 1 % de los hogares tenía un orinal para facilitar la eliminación segura de las heces de los niños (los pañales no se usan comúnmente), y solo el 5 % de los encuestados tenía agua y jabón en una estación designada para lavarse las manos.

Detalles de la Intervención

Los investigadores evaluaron los efectos individuales y combinados de varias intervenciones de WASH y nutrición sobre la salud, el crecimiento y el desarrollo de los niños en sus primeros dos años de vida. La evaluación aleatoria a gran escala se llevó a cabo entre 8,246 mujeres y sus recién nacidos en áreas rurales del oeste de Kenia.

Los investigadores asignaron al azar 702 grupos (1 o 2 aldeas cada uno) a uno de ocho grupos:

1. Calidad del agua: Se instalaron dispensadores de cloro en las fuentes de agua comunales y cada hogar recibió 1 litro de cloro embotellado cada seis meses. Los promotores locales alentaron a tratar y almacenar de manera segura el agua potable, enfatizando cómo esto podría mejorar la salud de los niños en el hogar.
2. Saneamiento: Los hogares recibieron orinales para niños gratis, “cucharas sanitarias” para eliminar las heces y una letrina de pozo nueva o mejorada. Los promotores locales alentaron el uso de letrinas para la defecación, la eliminación de los desechos humanos y animales del área del hogar y la eliminación segura de las heces de los niños.
3. Lavarse las manos: Los hogares recibieron estaciones de "doble tippy tap" para el lavado de manos, con pedales independientes conectados a bidones de 5 litros de agua limpia y jarras de agua jabonosa. Los promotores locales alentaron el lavado de manos con jabón después del contacto con las heces y antes de manipular alimentos, y repusieron el jabón en las estaciones de lavado de manos cada 6 meses.
4. Calidad del agua, saneamiento y lavado de manos: Los hogares recibieron las tres intervenciones WASH.
5. Nutrición: Los promotores locales fomentaron la diversidad dietética durante el embarazo y la lactancia, el inicio temprano de la lactancia materna (dentro de las primeras 24 horas del nacimiento), la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, la alimentación complementaria adecuada y diversa a partir de los seis meses y la lactancia materna continuada hasta los 2 años. 6-24 meses, los niños inscritos y sus hermanos en el mismo rango de edad recibieron un suministro de suplementos de nutrientes a base de lípidos (SNL) en pequeñas cantidades, que son productos fortificados que contienen vitaminas, minerales y grasas, y están diseñados específicamente para uso preventivo .
6. Nutrición + Agua, Saneamiento y Lavado de Manos: Los hogares recibieron las tres intervenciones de WASH más la intervención de nutrición.
7. Grupo de comparación activo: Los hogares no recibieron ninguna intervención. Sin embargo, los promotores a nivel de aldea visitaron los hogares para registrar la circunferencia del brazo del niño (MUAC), una medición que también se realizó para los niños de los otros grupos.
8. Grupo de comparación pasiva: Sin intervención ni visitas domiciliarias.

En todos los brazos, excepto en el grupo de comparación pasivo, se pretendía que los promotores visitaran mensualmente durante la duración del ensayo, pero los datos de la encuesta final sugieren que la frecuencia de las visitas disminuyó a cada dos meses durante el segundo año del ensayo.

Los investigadores utilizaron datos de encuestas realizadas uno y dos años después de que comenzaran las intervenciones para evaluar el impacto de las intervenciones en el crecimiento y desarrollo físico, cognitivo y socioemocional. Los resultados de interés incluyeron la prevalencia de la diarrea y el crecimiento físico (longitud para la edad, peso para la edad y circunferencia de la cabeza), así como habilidades motoras, habilidades verbales y desarrollo socioemocional. La evaluación también midió la contaminación ambiental, las infecciones parasitarias y los indicadores de sistemas inmunológicos comprometidos y función intestinal.

Resultados y lecciones de política

Adherencia: La adherencia a las intervenciones de saneamiento y nutrición fue superior al 70 % y al 90 % en los dos años del estudio, respectivamente. La adherencia a la intervención de lavado de manos también comenzó fuerte con más del 75 por ciento en el primer año, pero luego cayó drásticamente a menos del 25 por ciento en el segundo año. La adherencia a la intervención de calidad del agua fue de alrededor del 40 por ciento en el primer año y alrededor del 20 por ciento en el segundo año. 

Los promotores visitaron alrededor del 75 por ciento de sus hogares en el último mes durante el primer año, pero eso se redujo en el segundo año, y entre el 30 y el 40 por ciento de los hogares informaron una visita en el último mes.

En comparación con lo que muchos gobiernos y ONG logran a gran escala, estas tasas de cumplimiento fueron comparables o superiores.⁴

Prevalencia de diarrea: Ninguna de las intervenciones (mejor calidad del agua, saneamiento seguro, lavado de manos, nutrición o combinaciones de las intervenciones) tuvo algún impacto en la prevalencia de diarrea informada por los cuidadores en el primer o segundo año de vida. Las tasas de diarrea fueron altas durante todo el año, sin un patrón estacional fuerte.

Infecciones parasitarias: Existe alguna evidencia de que la intervención del agua (cloración) interrumpió la transmisión de patógenos. Después de dos años de exposición a la intervención, la prevalencia de una infección por gusanos intestinales (Ascaris) fue un 18 % menor como resultado del tratamiento del agua, y la prevalencia fue un 22 % menor en los brazos de intervención combinados de agua, saneamiento y lavado de manos. Rara vez se detectaron Trichuris y anquilostomiasis, lo que resultó en estimaciones imprecisas del efecto. Ninguna intervención redujo la infección parasitaria Giardia.

Crecimiento: Las intervenciones WASH que no incluyeron nutrición no tuvieron efecto en el crecimiento de los niños. Los niños de los grupos que recibieron el componente de nutrición (grupos 5-6) experimentaron pequeños aumentos en el crecimiento. Por ejemplo, los niños del grupo de nutrición eran 0.13 desviaciones estándar más altos que el grupo de control, mientras que los niños del grupo de nutrición más WASH eran 0.16 desviaciones estándar más altos que el grupo de control. La diferencia entre estos impactos no es estadísticamente significativa, lo que significa que combinar nutrición con WASH no fue más efectivo que la nutrición sola.

Es posible que las intervenciones de WASH tuvieran un mayor impacto si la adherencia fuera mayor, pero los resultados son relevantes para los programas con una adherencia similar en este contexto.

Además, los hallazgos sugieren que las intervenciones nutricionales que incluyen asesoramiento y suplementos (LNS, por sus siglas en inglés) pueden reducir modestamente el retraso del crecimiento, pero no logran eliminarlo, incluso cuando la adherencia a los suplementos es alta.

Desarrollo: Después de un año de intervención, en relación con el grupo de control activo, los niños en el brazo combinado de WASH y nutrición (grupo 6) tenían más probabilidades de poder pararse con ayuda y caminar con ayuda, y los niños en el brazo de lavado de manos (grupo 3) tenían más probabilidades de ser capaces de pararse solos. Sin embargo, un año después, no hubo diferencias entre ninguno de los brazos de intervención y el brazo de control activo en ninguna de nuestras medidas de desarrollo infantil (incluidas la comunicación, la motricidad gruesa y las habilidades sociales personales evaluadas por el Cuestionario ampliado de edades y etapas).

En general, las intervenciones de WASH (grupos 1 a 4) no redujeron la diarrea infantil ni mejoraron el crecimiento, incluso durante el primer año del ensayo, cuando el cumplimiento fue bastante alto. La intervención nutricional condujo a pequeños aumentos en el crecimiento infantil, de acuerdo con estudios previos. Contrariamente a las expectativas, no hubo ningún beneficio adicional al combinar la nutrición con un programa WASH.

¿Por qué tan poco impacto?

Los investigadores teorizan que una de las razones por las que las intervenciones WASH probadas aquí no fueron muy efectivas para reducir la exposición de los niños a los patógenos se debe a la presencia de heces de animales en el entorno doméstico. Incluso cuando el agua potable era más limpia, los niños menores de dos años aún tenían altos niveles de bacterias fecales en sus manos y juguetes. Se necesita más investigación sobre los impactos de otros enfoques innovadores para reducir la exposición de los niños a la contaminación fecal, como la cloración automática del agua proveniente de fuentes de agua comunales y el sellado de pisos de tierra.

Fuentes