Resumen

Investigaciones anteriores sugieren que hacer que los miembros de la comunidad supervisen a los proveedores de servicios de salud puede mejorar la prestación de los servicios de salud y, como resultado, mejorar en gran medida la salud infantil. En Uganda, los investigadores realizaron una evaluación aleatoria a gran escala de un programa llamado Accountability Can Transform (ACT) Health que siguió este modelo. Proporcionó a los miembros de la comunidad y a los trabajadores de la salud información sobre la calidad de sus servicios de salud locales y los reunió para crear planes de acción sobre cómo mejorar la responsabilidad, la prestación y la calidad de los servicios de salud locales. La evaluación encontró que el programa mejoró marginalmente la calidad del tratamiento que recibieron los pacientes y aumentó la satisfacción de los pacientes veinte meses después de que comenzó el programa. Sin embargo, el programa no afectó la frecuencia con la que las personas buscaron atención médica ni mejoró los resultados de salud. Tampoco hay evidencia de que el programa aumentara el monitoreo o la presión de abajo hacia arriba por parte de los miembros de la comunidad.

Tema de política

Según la Organización Mundial de la Salud, la tasa de mortalidad de menores de cinco años en los países de bajos ingresos en 2015 fue de 76 muertes por cada 1000 nacidos vivos, que era aproximadamente 11 veces la tasa promedio en los países de altos ingresos.¹ En el África subsahariana, más de la mitad de estas muertes fueron causadas por enfermedades que podrían haberse prevenido o tratado si los niños hubieran tenido acceso a una pequeña cantidad de servicios probados y económicos.² Por lo tanto, mejorar el acceso local a estos servicios es una prioridad para la región.

Para abordar estos problemas en toda la región, el sector del desarrollo ha adoptado un enfoque potencialmente prometedor: el monitoreo de abajo hacia arriba de los proveedores de servicios por parte de los miembros de la comunidad. La idea es que brindar a los ciudadanos información sobre las deficiencias en la prestación de servicios, junto con información que les permita comparar los resultados locales con los estándares nacionales y con los resultados en otras comunidades, los colocará en una posición para monitorear y ejercer presión sobre los proveedores de servicios de bajo rendimiento. Un estudio de 2009 de un programa que siguió este modelo, llamado Power to the People (P2P), validó este enfoque. Generó resultados sorprendentes: aumentó el peso de los bebés, la mortalidad de menores de 5 años disminuyó en un 33 %, aumentaron las tasas de inmunización, disminuyeron los tiempos de espera en las clínicas, disminuyó el ausentismo del personal, aumentó la utilización y las comunidades se involucraron más y monitorearon las clínicas de manera más exhaustiva.³ Sin embargo, en otras investigaciones, la efectividad de la provisión de información y el monitoreo ciudadano ha sido mixta.

Contexto de la Evaluación

El estudio se llevó a cabo en 16 distritos de cuatro regiones de Uganda. Si bien Uganda ha visto una disminución en las tasas de mortalidad infantil, infantil y neonatal en los últimos años (las tasas de mortalidad de menores de cinco años se redujeron a la mitad entre 2006 y 2016), el país aún se encuentra en el cuartil inferior de la distribución mundial en la mayoría de las medidas básicas de salud. . Desde 2001, los servicios de salud pública en Uganda son gratuitos. Sin embargo, el personal de salud de Uganda está mal pagado y las instalaciones están mal financiadas. La gestión de los recursos tiende a ser deficiente, lo que provoca la falta de medicamentos y altas tasas de ausentismo entre los trabajadores de la salud.

Detalles de la Intervención

Los investigadores y la IPA realizaron una evaluación aleatoria para medir el impacto del programa ACT Health completo y los componentes individuales del programa en las tasas de utilización, la calidad del tratamiento, la satisfacción del paciente y los resultados de salud, incluida la mortalidad infantil.

El programa ACT Health fue implementado por un consorcio de organizaciones de la sociedad civil coordinadas por GOAL Uganda. El programa constaba de tres componentes:

1. Información: Se proporcionaron Tarjetas de Informe Ciudadano (CRC) a los centros de salud e incluyeron información sobre los servicios de salud en el área de captación, incluido el conocimiento de las personas sobre sus derechos y responsabilidades; utilización de los diversos servicios ofrecidos en el centro de salud; percepciones de la calidad de estos servicios; y satisfacción con la atención en salud que recibieron. Para la mayoría de los resultados, los datos del centro de salud se presentaron junto con los promedios del distrito como comparación.

2. Movilización: Se realizaron reuniones comunitarias donde se presentaron y discutieron los resultados de la CRC. En las reuniones, los participantes desarrollaron un plan de acción para mejorar la prestación de servicios de salud. Los facilitadores también celebraron reuniones separadas con el personal del centro de salud para analizar los resultados del CRC y formular un plan de acción del centro de salud que enumeraba los pasos que el personal podría tomar para mejorar los resultados de salud.

3. Interfaz: Los facilitadores reunieron al personal de salud con representantes de la comunidad para discutir cómo trabajar juntos para mejorar la calidad de la atención médica en la comunidad. Los ciudadanos y los trabajadores de la salud elaboraron un contrato social que establecía los pasos específicos que cada uno podía tomar para contribuir a mejorar los resultados de salud.

Antes de que comenzara el programa, el equipo de investigación recopiló datos sobre la prestación de servicios de salud en los establecimientos de cada una de las comunidades y utilizó esta información para redactar los CRC. Luego, los investigadores asignaron aleatoriamente los 376 centros de salud y sus áreas de captación a uno de cuatro grupos:

1. Programa completo de ACT Health: información, movilización e interfaz (92 centros de salud)

2. Programa de salud ACT parcial: información y movilización (92 centros de salud)

3. Programa de salud ACT parcial: solo interfaz (97 centros de salud)

4. Comparación: Sin programa en el momento del estudio (95 centros de salud)

El equipo de investigación realizó tres rondas de recopilación de datos utilizando una encuesta de hogares, una encuesta de clínicas de salud y datos administrativos de los centros de salud (verificados con controles físicos de las existencias de medicamentos y las condiciones de almacenamiento). Las encuestas se realizaron antes de que se implementara el programa, y ​​uno y dos años después.

Resultados y lecciones de política

En general, las comunidades que recibieron el programa completo informaron haber recibido ligeramente mejor atención y estaban ligeramente más satisfechos con su atención que las comunidades que no recibieron ningún programa. Sin embargo, ninguna versión del programa aumentó las tasas de utilización o mejoró los resultados de salud.

Calidad de atención: Los hogares que recibieron el programa ACT Health completo recibieron mejor atención que los del grupo de comparación. La calidad de la atención mejoró en 0.059 desviaciones estándar, un efecto muy pequeño. Las personas en las comunidades del programa ACT Health tenían más probabilidades de informar que habían tenido privacidad durante su examen más reciente y que se les había explicado claramente su diagnóstico. Los centros de salud en las comunidades del programa también tenían menos probabilidades de haber tenido desabastecimiento de medicamentos clave durante los tres meses anteriores.

Satisfacción del paciente: La satisfacción del paciente mejoró ligeramente para aquellos en el grupo completo de ACT Health. Los hogares en las comunidades del programa tenían más probabilidades de informar que los servicios ofrecidos en el centro de salud eran de "muy" o "algo" alta calidad; que estaban “satisfechos” o “muy satisfechos” con la calidad de la atención que recibieron durante su visita más reciente a la clínica; que la persona que realizó su examen se comportó cortésmente, mostró respeto, pareció interesarse en su estado de salud y escuchó lo que tenían que decir; y que, en comparación con el año anterior, la disponibilidad de personal médico había mejorado. La satisfacción del paciente en general mejoró en 0.079 desviaciones estándar, también un efecto muy pequeño.

Utilización de la salud: El programa no afectó las tasas de utilización (cuántas personas buscaron atención).

Los resultados de salud: Ninguna versión del programa tuvo ningún impacto en los resultados de salud (incluida la mortalidad infantil) en promedio o en grupos específicos a corto o largo plazo (en la línea media o final).

Contrariamente a la teoría del cambio que motivó la intervención, no hay evidencia de que la mejora en la calidad del tratamiento haya sido causada por un aumento en el monitoreo o la presión de abajo hacia arriba por parte de los miembros de la comunidad. De hecho, el estudio proporciona evidencia sugestiva de que proporcionar información a los directores de arriba hacia abajo, así como de abajo hacia arriba, puede ser una palanca más fuerte para cambiar el comportamiento de los proveedores de servicios de primera línea que movilizar la presión solo de abajo hacia arriba.

Los hallazgos sugieren que una combinación de provisión de información y mayor supervisión puede cambiar marginalmente el comportamiento de los proveedores de servicios de primera línea, pero arroja dudas sobre el poder de la información para fomentar el monitoreo comunitario o generar mejoras en los resultados de salud, incluida la mortalidad infantil, al menos a corto plazo. término.

Fuentes

^{1 "}Mortalidad de menores de cinco años", Organización Mundial de la Salud. 2015. http://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_under_five_text/en/

² Hoja Informativa, Niños: Reduciendo la Mortalidad. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/children-reducing-mortality

³ Svensson, Jakob y Martina Björkman. "Poder para la gente: Evidencia de un experimento de campo aleatorio de un proyecto de monitoreo basado en la comunidad en Uganda." Quarterly Journal of Economics 124, no. 2 (2009): 735-769.