Creación de sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de ébola de 2014

Creación de sistemas de salud resilientes: evidencia experimental de Sierra Leona y el brote de ébola de 2014

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Resumen

La baja utilización de los sistemas de salud, derivada de la baja calidad percibida de la atención médica, contribuye a las altas tasas de mortalidad en los países en desarrollo. Estas percepciones se vuelven críticas durante las crisis de salud, cuando las personas eligen cumplir con los esfuerzos de respuesta y el personal de salud de primera línea. En Sierra Leona, dos años antes del brote de ébola de 2014-15, los investigadores asignaron al azar dos intervenciones de rendición de cuentas: monitoreo comunitario de las clínicas de salud y reconocimiento no financiero para los trabajadores de las clínicas. Su evaluación muestra que un año después, estas intervenciones generaron confianza en los trabajadores de la salud y mejoraron la calidad percibida de la atención. Posteriormente, condujeron a más informes de casos de ébola y a una menor mortalidad por casos de ébola. Esto sugiere que las intervenciones de rendición de cuentas tienen el poder de mejorar tanto los resultados a mediano plazo como la resiliencia de los sistemas de salud ante las crisis que surgen a largo plazo. 

Tema de política

Más de ocho millones de personas mueren anualmente en países de bajos y medianos ingresos debido a condiciones en gran parte tratables. Una de las principales razones de esto es la baja calidad de la atención, que va de la mano con la baja confianza de los pacientes en los proveedores de salud, así como con la infrautilización de las clínicas de salud. La infrautilización puede ser particularmente dañina en el contexto de crisis de salud como las epidemias, cuando cumplir con los esfuerzos de respuesta a través de pruebas y tratamientos tempranos puede resultar fundamental para contener su propagación.

Como consecuencia, mejorar el desempeño de los trabajadores de la salud y aumentar la utilización de los sistemas de salud por parte de los pacientes es una prioridad para muchos tomadores de decisiones. Una forma potencial de lograr estas mejoras es mediante el uso de incentivos financieros basados ​​en el desempeño, pero la evidencia es mixta sobre estos programas en el sector de la salud y pueden ser demasiado costosos para los gobiernos con recursos limitados.

Una alternativa prometedora consiste en introducir la competencia entre los proveedores de salud y otorgar premios de estatus a los de alto desempeño como una forma de motivación.1 Otro utiliza el monitoreo comunitario, en el que los proveedores de salud y los miembros de la comunidad se reúnen para abordar conjuntamente los obstáculos a la provisión adecuada de atención médica.2 Este estudio investigó si estas dos intervenciones de rendición de cuentas mejoraron la utilización y los resultados de salud en el contexto del sector de la salud de Sierra Leona, antes y durante la crisis del ébola de 2014-2015 en África occidental. 

Contexto de la Evaluación

A partir de 2010, el gobierno de Sierra Leona se embarcó en un esfuerzo concertado para mejorar la atención médica en todo el país, incluso mediante el lanzamiento de una ambiciosa iniciativa de atención médica gratuita. La iniciativa eliminó las tarifas de los usuarios y aumentó los salarios de los trabajadores de la salud, pero el gobierno seguía preocupado de que la falta de rendición de cuentas en el sistema llevaría a los trabajadores a continuar cobrando tarifas ilegalmente mientras hacían poco esfuerzo. El gobierno expresó interés en comprender si estos problemas podrían abordarse mediante intervenciones de rendición de cuentas de bajo costo, que los investigadores implementaron junto con el Ministerio de Salud y la Secretaría de Descentralización del gobierno.

En 2014, aproximadamente un año después de la encuesta final de los investigadores, Sierra Leona sufrió el peor brote de ébola jamás registrado. Al igual que otras enfermedades infecciosas, el aislamiento y el tratamiento tempranos son clave para prevenir la propagación del ébola, pero los temores de una atención deficiente y el estigma disuadían a los pacientes con síntomas de visitar las clínicas de salud.3

El momento de la evaluación en relación con la epidemia ofreció una oportunidad única para examinar si las intervenciones de rendición de cuentas podrían mejorar la utilización de las clínicas de salud y los resultados de salud tanto en condiciones normales como de crisis, y para examinar si las intervenciones contribuyeron a la capacidad del sistema de salud para responder a las crisis.

Detalles de la Intervención

Los investigadores que trabajan con IPA se asociaron con el Gobierno de Sierra Leona, el Banco Mundial y tres ONG internacionales para evaluar el impacto de dos programas de rendición de cuentas (monitoreo comunitario y premios no financieros) sobre la utilización de la atención médica y los resultados de salud. También examinaron la rentabilidad de los programas, tanto individualmente como en relación entre sí. 

Asignaron al azar 254 clínicas administradas por el gobierno en cuatro distritos a uno de dos grupos de intervención o un grupo de control, con un tercio de las clínicas del estudio asignadas a cada grupo. Las dos intervenciones de rendición de cuentas incluyeron los siguientes componentes:

  • La intervención de monitoreo comunitario introdujo tarjetas de puntuación de salud que brindaban información sobre el estado de la atención médica en cada clínica y facilitó tres conjuntos de reuniones durante nueve meses que involucraron: solo miembros de la comunidad; solo el personal de los establecimientos de salud; así como reuniones de interfaz con ambas partes. A través de las reuniones de interfaz, los miembros de la comunidad y el personal de la clínica expresaron quejas, pero también se comprometieron mutuamente a mejorar los servicios abordando áreas como el ausentismo del personal, la mortalidad materna y las tasas de vacunación. El objetivo era establecer la responsabilidad mutua a través del desarrollo de estos compromisos.
  • La premios no económicos La intervención facilitó la competencia entre las clínicas y otorgó premios de estatus (no financieros) a las clínicas de mejor desempeño y mejor desempeño en cada distrito. El personal de las clínicas ganadoras recibió cartas de elogio de los políticos y un premio en una ceremonia pública.

Las clínicas se clasificaron según medidas clave como el ausentismo de los trabajadores, la actitud del personal y el cobro de tarifas ilegales, aunque los criterios para ganar no se revelaron públicamente para evitar distorsionar el esfuerzo del personal.

Los investigadores realizaron una encuesta de seguimiento con la muestra completa del estudio después de un año para medir los efectos a mediano plazo. Encuestaron las 254 clínicas; y encuestó a 10 hogares en dos comunidades cerca de cada clínica, recopilando datos de más de 5000 hogares.

Después de que ocurriera el brote de Ébola en 2014-2015, el equipo de investigación se encontraba en una posición única para examinar los efectos de las intervenciones de rendición de cuentas sobre la epidemia. Compararon los datos sobre los casos de ébola informados, tanto los casos confirmados como los pacientes con resultados negativos para el virus, de la base de datos de fiebre hemorrágica viral (VHF, por sus siglas en inglés) (mantenida por el gobierno y socios externos, incluidos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.) con la áreas alrededor de las 254 clínicas en su muestra. Esto les permitió analizar los impactos en los resultados relacionados con el ébola. Si bien no fue planificado, esto representó una rara oportunidad para examinar los resultados en el contexto de una crisis de salud pública.

Resultados y lecciones de política

Antes de la crisis del Ébola (después de un año)

Monitoreo comunitario: El monitoreo comunitario aumentó significativamente la calidad percibida de la atención médica brindada por las clínicas. Por ejemplo, la satisfacción con los trabajadores de la salud y la atención médica fue significativamente mayor entre los que vivían cerca de las clínicas de intervención, en comparación con las clínicas del grupo de comparación.

Las personas que vivían cerca de las clínicas de monitoreo comunitario también tenían niveles más altos de utilización de la clínica: tenían un 7 por ciento más de probabilidades de haber buscado atención en una clínica administrada por el gobierno; y las mujeres embarazadas también tenían un 11 por ciento más de probabilidades de haber dado a luz en este tipo de establecimiento.

Los resultados de salud en las clínicas de monitoreo comunitario también mejoraron, impulsados ​​principalmente por mejoras significativas en la salud infantil. La probabilidad de que los hogares experimenten la muerte de un niño menor de cinco años se redujo en un 38 por ciento, mientras que el peso para la talla de los niños y las vacunas también mostraron alguna mejora.  

Premios no económicos: Los premios no económicos también aumentaron la calidad percibida de la atención. Los pacientes de estas clínicas informaron de manera similar niveles más altos de satisfacción, posiblemente debido a una interacción personal más positiva con el personal; y aumentó la utilización general de las clínicas.

Sin embargo, los premios no financieros no aumentaron la utilización materna de las clínicas ni mejoraron significativamente los resultados de salud de los niños.

Los resultados en ambos grupos también revelaron un aumento significativo en la confianza en la medicina occidental en relación con los curanderos tradicionales y espirituales.

Durante la crisis del Ébola (después de dos años)

El equipo de investigación también analizó los resultados a largo plazo relacionados con la crisis del ébola. En general, las intervenciones aumentaron la notificación de casos de Ébola, tanto casos confirmados como casos en los que los pacientes dieron negativo para el virus, y redujeron la mortalidad entre los pacientes.

En conjunto, la notificación total de casos de ébola en las áreas donde se incrementaron las clínicas de intervención: los casos informados fueron aproximadamente un 60 por ciento más altos que en las áreas con clínicas de control. La intervención generó seguridad y confianza en el sistema de salud; los investigadores argumentan que, por lo tanto, era más probable que las personas acudieran a las clínicas si sospechaban que tenían síntomas de ébola y se hicieran la prueba.

Los investigadores también descartaron dos explicaciones alternativas de por qué los casos informados fueron más altos.

  • Primero, las tasas subyacentes de transmisión del ébola no fueron más altas en las clínicas que recibieron los programas: todos los tipos de casos (pacientes con resultados positivos y negativos) fueron más altos en las clínicas del programa; mientras que la proporción que dio positivo fue la misma en las clínicas del programa y de control.
  • En segundo lugar, las clínicas que recibían los programas no tenían instalaciones más especializadas para las pruebas o el tratamiento del ébola.

Las tasas más altas de pruebas deberían haber reforzado los esfuerzos para contener la enfermedad. Los autores estiman que las tasas más altas de informes redujeron la tasa de reproducción de la enfermedad en un 19 por ciento más en las áreas alrededor de las clínicas del programa.

Además, las tasas de mortalidad por casos de ébola fueron más bajas en las áreas alrededor de las clínicas del programa (alrededor de una de cada siete) que en las áreas alrededor de las clínicas de comparación (una de cada cuatro), y esta reducción fue impulsada por las clínicas de monitoreo comunitario.

Los efectos más grandes del monitoreo comunitario sobre los resultados de salud a mediano plazo y las muertes de pacientes con ébola a largo plazo sugieren que involucrar directamente a la comunidad puede ser especialmente efectivo para mejorar los resultados de los pacientes.

En general, estos resultados destacan el potencial de las intervenciones de rendición de cuentas para mejorar los sistemas de salud al aumentar la calidad percibida de la atención y generar confianza en los proveedores de salud. Los programas de rendición de cuentas no solo pueden generar ganancias a mediano plazo en condiciones "normales", sino que también pueden producir ganancias sustanciales durante las crisis de salud, cuando la confianza en el sistema de salud se vuelve crítica, ya que las personas enfrentan decisiones sobre si cooperar con los esfuerzos de respuesta, como cumplir con las cuarentenas o ser voluntario para pruebas médicas.

Agradecimientos

Además de nuestros socios y miembros del equipo de IPA, agradecemos a los encuestados y al personal de la clínica en Sierra Leona que donaron su tiempo. También agradecemos a Carolina Bernal, Afke de Jager, Kevin Grieco, Niccolo Meriggi, Nick Otis, Moritz Poll y Mirella Schrijvers por su excelente asistencia en la investigación. Finalmente, agradecemos a varias instituciones que brindaron apoyo financiero o de otro tipo: el Museo y Archivo del Ébola de la Universidad de Njala, USAID-DIV, el IGC, NWO, ESRC, la Embajada Real de los Países Bajos en Ghana y el CCPR de UCLA.

Fuentes

1 Ashraf, Nava, Oriana Bandiera y B Kelsey Jack (2014). “¿Sin margen, sin misión? un experimento de campo sobre incentivos para la prestación de servicios públicos”. Revista de economía pública  120, 1-17.

2 Björkman, Martina y Jakob Svensson (2009, mayo). “Poder para la gente: evidencia de un experimento de campo aleatorio sobre monitoreo comunitario en Uganda”. Revista trimestral de economía 124 (2), 735–769.

3 Abramowitz, Sharon, Braeden Rogers, Liya Akilu, Sylvia Lee y David Hipgrave (marzo de 2016). “Centros de Atención Comunitaria del Ébola: Lecciones aprendidas de la Experiencia de UNICEF 2014-2015 en Sierra Leona”. Documento de trabajo sobre salud materna, neonatal e infantil.

Mayo 12 del 2014