Resumen

A pesar de los esfuerzos mundiales para reducir la mortalidad materna y neonatal, la disponibilidad y utilización de la atención de la salud maternoinfantil sigue siendo baja en muchos contextos de bajos ingresos, especialmente en aquellos marcados por conflictos y disturbios civiles en curso. En el norte de Nigeria, los investigadores evaluaron el impacto de tres intervenciones comunitarias diseñadas para mejorar la aceptación de los servicios de salud maternoinfantil: un programa de trabajadores de salud comunitarios, educadores de salud con la provisión de kits de parto seguro y educadores de salud con dramas comunitarios. Si bien los educadores de salud comunitarios aumentaron la utilización de la atención, las prácticas de salud y el conocimiento maternoinfantil, ninguna de las intervenciones mejoró los resultados de salud maternoinfantil.

Tema de política

Si bien la reducción de la mortalidad materna y neonatal ha sido un objetivo político clave durante los últimos veinte años, la mejora de los resultados de salud para las mujeres embarazadas y los recién nacidos en los países de bajos ingresos ha sido lenta. La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor de 295,000 2017 mujeres murieron durante y después del embarazo y el parto en 94; El XNUMX por ciento de esas muertes ocurren en entornos de bajos recursos y la mayoría podría haberse evitado.¹ Si bien la mayoría de estas muertes se pueden prevenir con una atención médica adecuada durante el embarazo, el parto y el puerperio, la disponibilidad y utilización de estos servicios sigue siendo baja en contextos de bajos ingresos. Baja confianza en los proveedores; incapacidad para acceder a los servicios de salud debido a limitaciones de transporte, logísticas o financieras; y los desacuerdos dentro de un hogar son barreras clave para la utilización de la atención de la salud materna. En contextos marcados por la inestabilidad política y la violencia, estas barreras se amplifican aún más.

Contexto de la Evaluación

La mortalidad materna y neonatal sigue siendo persistentemente alta en Nigeria y representa el 10 % de las muertes maternas en todo el mundo. El norte de Nigeria tiene una de las tasas de mortalidad materna más altas del mundo, con aproximadamente 1,012 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos. Las mujeres embarazadas en el norte de Nigeria también tienen una aceptación limitada de los servicios de salud. Por ejemplo, la Encuesta demográfica y de salud de 2013 informa que en el estado de Jigawa, donde se realizó esta evaluación, solo el 7 % de las mujeres dieron a luz en un centro de salud en comparación con el 36 % de las mujeres en todo el país.²

En respuesta a la baja utilización de la atención, en 2009, el Plan de Servicios de Parteras (MSS) del Ministerio Federal de Salud comenzó a enviar parteras a los centros de atención primaria de salud rurales para brindar atención de maternidad las 24 horas. Sin embargo, persistió el bajo uso de los servicios de salud materna en esta región, lo que refleja desafíos más amplios que incluyen una infraestructura de salud débil; bajo nivel de alfabetización; bajo conocimiento sobre signos de peligro durante el embarazo, parto y puerperio; y un patrón de dominio masculino en las decisiones de utilización de la atención. Además, esta región se ha visto muy afectada por la violencia vinculada a Boko Haram desde 2011, lo que ha reducido el acceso a una atención médica de calidad.

Detalles de la Intervención

En 2013, los investigadores se asociaron con la Federación de Planificación de la Familia de Nigeria (PPFN) para probar el impacto de los educadores de salud comunitarios en la utilización de los servicios de salud de MSS y los resultados de salud materna e infantil. Los investigadores asignaron al azar a 96 comunidades ubicadas en el área de captación de las instalaciones del MSS para recibir una de las tres variaciones de un programa de educación comunitaria en salud oa un grupo de comparación que no recibió ninguna intervención.  

Programa de educadores de salud comunitarios (CORP) (24 comunidades): Para abordar las bajas tasas de utilización de la atención médica y los bajos niveles percibidos de confianza entre las comunidades y el personal de las instalaciones, las personas de recursos comunitarios (CORP, por sus siglas en inglés) realizaron visitas puerta a puerta a mujeres embarazadas. Durante estas visitas, los CORP brindaron información sobre los beneficios de utilizar los servicios de salud y las prácticas de salud recomendadas, como la nutrición y los signos de peligro durante el embarazo, en parte con el objetivo de aumentar la confianza en la calidad de la atención médica. Se alentó a las CORP a incluir a los esposos u otros familiares en las visitas educativas, y también fueron responsables de identificar a las mujeres recién embarazadas. Las CORP eran mujeres entre las edades de 20 y 45 años que estaban casadas, viudas o divorciadas y poseían un mínimo de educación primaria, y recibieron una capacitación de una semana y un pequeño estipendio mensual de 2000 naira (US $ 5 en el momento de la intervención).

Kits de parto seguro y CORP (24 comunidades): Para proporcionar un ambiente más seguro y estéril para las mujeres durante el parto, los CORP de este grupo proporcionaron kits de parto a mujeres en su tercer trimestre de embarazo. Los kits tenían como objetivo aliviar los temores de las mujeres embarazadas de que el centro de salud primario no tendría los suministros adecuados para su parto y reducir la infección para las mujeres que preferían dar a luz fuera de un centro. Los kits incluían una sábana de plástico para que la mujer se acueste durante el parto, guantes quirúrgicos para una partera, una navaja y pinzas para cortar y atar el cordón umbilical, gasa limpia, un tubo de succión mecánica para limpiar las secreciones de las vías respiratorias del bebé, y otros suministros.

Teatro comunitario y CORP (24 comunidades): Además del programa CORPs, en este grupo se realizaron una serie de dramas comunitarios destinados a cambiar las normas sociales en torno a la salud materno-infantil. Un grupo de teatro profesional realizó una serie de espectáculos sobre los deseos de una mujer embarazada de utilizar la atención en un centro, pero su suegra se opuso a su elección. Los dramas tenían como objetivo llegar a los hombres y otras partes interesadas de la comunidad que dominan la toma de decisiones de atención médica, pero que podrían no estar bien informados sobre los desafíos de la salud materna.

De 2013 a 2015, 3 días después del parto, los investigadores evaluaron la utilización de la atención prenatal y la salud materna e infantil desde el parto. A los 28 días, evaluaron la opinión de la madre sobre la utilización de la atención de la salud materna, la morbilidad materna e infantil y la adopción de prácticas de cuidado infantil. En 2016, los investigadores volvieron a visitar a todas las mujeres encuestadas al inicio del estudio y recopilaron información sobre nacimientos recientes, salud materna y la salud de los niños nacidos durante el período de intervención.

Resultados y lecciones de política

El programa CORP aumentó el uso de la atención materna e infantil, mejoró las prácticas de salud y aumentó el conocimiento de la salud. El programa fue más efectivo cuando se complementó con el kit de parto seguro o intervenciones de teatro comunitario, en comparación con el programa CORP independiente. Sin embargo, ninguna de las intervenciones mejoró los resultados de salud materna o infantil.

Cobertura de la programación de CORPs: Dadas las dificultades de implementación en medio de los disturbios civiles en curso, las intervenciones llegaron a aproximadamente el 22 por ciento de las mujeres que habían dado a luz durante el período de estudio. Más mujeres recibieron visitas de los CORP cuando también se incluyeron kits de parto (26 por ciento) o dramas comunitarios (23 por ciento), quizás porque los CORP estaban más motivados para identificar y visitar a las mujeres embarazadas. Sin embargo, en el grupo del kit de nacimiento, solo una pequeña fracción de las mujeres embarazadas que recibieron la visita de una CORP recibieron el kit (10 por ciento) y lo usaron (5 por ciento).

Utilización de los servicios de salud materna: El uso de la atención de la salud materna y el número de visitas de atención prenatal aumentaron en las comunidades que recibieron el kit de parto y las intervenciones teatrales. La probabilidad de usar atención prenatal aumentó tanto en las comunidades de kit de nacimiento (6 puntos porcentuales) como en las comunidades de drama (9 puntos porcentuales) en relación con el 63 por ciento de las mujeres en el grupo de comparación. No hubo impacto en el uso de la atención prenatal en las comunidades de CORP únicamente.

Conocimiento y actitudes hacia las prácticas de salud materna e infantil.: Las intervenciones con el kit de parto y el drama tuvieron un efecto positivo (hasta 0.05 desviaciones estándar) sobre el conocimiento de las complicaciones del embarazo y las actitudes hacia el uso de los establecimientos de salud. Los programas aumentaron la probabilidad de que una mujer embarazada tuviera un plan de parto (un efecto de 5 puntos porcentuales o 42 por ciento) y asistiera a un control de recién nacido en el primer mes (un efecto de 12 puntos porcentuales o 41 por ciento). El número de vacunas administradas a los recién nacidos aumentó en las comunidades de teatro y kit de nacimiento.

Salud materno-infantil: A pesar de un mayor uso de la atención de la salud, el programa no tuvo efectos en las medidas autoinformadas de morbilidad materna durante el embarazo, el parto y el puerperio o la morbilidad neonatal hasta 28 días después del parto. Ninguna de las intervenciones afectó la probabilidad de mortinatalidad y mortalidad infantil y neonatal. El mayor uso de la atención de la salud no resultó en ninguna mejora notable en la salud infantil de bebés y niños pequeños. Los investigadores sugieren dos razones para la falta de impacto de la intervención en los resultados de salud. Primero, podría haber beneficios limitados al usar la salud formal en este entorno. En segundo lugar, los aumentos en la utilización de la atención médica pueden no ser lo suficientemente grandes como para generar un cambio significativo en los resultados de salud en un período relativamente corto de dos años.

Fuentes

¹ "Mortalidad maternal." Organización Mundial de la Salud, septiembre de 2019.  https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

² Encuesta Demográfica y de Salud. Nigeria, 2013.