Resumen

A fines de 2009, 22.5 millones de personas vivían con el VIH en el África subsahariana. El número de instalaciones de asesoramiento y pruebas voluntarias (APV) en la región ha crecido significativamente con el tiempo, pero la utilización de los servicios se ha mantenido baja. Los investigadores evaluaron el Proyecto de Difusión y Cambio Ideacional de Malawi (MDICP, por sus siglas en inglés), que buscaba explorar la demanda y el impacto de conocer el estado serológico respecto al VIH. Si bien incluso los incentivos más pequeños alentaron a las personas a regresar para obtener los resultados de sus pruebas de VIH, las pruebas rápidas en el hogar tuvieron el mayor impacto en la aceptación del programa. Sin embargo, para la mayoría de las personas, conocer su estatus de VIH no cambió sustancialmente el comportamiento a largo plazo.

Tema de política

Contexto de la Evaluación

El once por ciento de los adultos en Malawi están infectados con VIH/SIDA, lo que le da al país la novena prevalencia más alta del mundo.¹ Aunque la tasa de prevalencia del VIH en el área de la muestra fue considerablemente más baja que la tasa nacional (6.3 por ciento), fue comparable o mayor que la tasa de prevalencia en gran parte del África subsahariana. A modo de comparación, en 2009, la tasa de prevalencia del VIH en Kenia y Sierra Leona fue del 6.3 % y el 1.6 %, respectivamente.¹

Aunque la tasa nacional de prevalencia del VIH ha disminuido durante la última década en Malawi, cientos de personas aún se infectan cada día. En 2009, hubo 73,000 nuevas infecciones por el VIH en Malawi.[1] Ante esta epidemia, los formuladores de políticas y las ONG enfrentan una necesidad urgente de desarrollar programas de prevención efectivos, que incluyan intervenciones de asesoramiento y pruebas voluntarias (APV). Aunque las encuestas en varios países africanos informan que más de dos tercios de las personas que no sabían su estado serológico desearían hacerse la prueba, la proporción de adultos que realmente utilizan los servicios de prueba disponibles es mucho menor, por debajo del 15 por ciento en algunas áreas. Incluso cuando las personas eligen hacerse la prueba del VIH, muchas no regresan por sus resultados. En las clínicas de África, solo alrededor del 65 por ciento de las personas regresaron para conocer su resultado después de hacerse la prueba.

Detalles de la Intervención

Los investigadores evaluaron el Proyecto de Cambio Ideacional y Difusión de Malawi (MDICP), un proyecto de colaboración entre la Universidad de Pensilvania y la Facultad de Medicina de Malawi. MDICP buscó explorar los determinantes de la demanda y el impacto de conocer el estado serológico respecto al VIH. La evaluación se llevó a cabo en aproximadamente 120 aldeas en tres distritos de Malawi. Aproximadamente el 25 por ciento de los hogares en cada pueblo fueron seleccionados al azar. De estos hogares, en 1500, 15, 49 y 1998 se entrevistó a un total de 2001 mujeres alguna vez casadas entre las edades de 2004 y 2006 años y sus esposos. En 2004, una muestra aleatoria de aproximadamente 800 adultos jóvenes (tanto casados ​​como solteros) ) entre las edades de 15 y 24 años se agregó a la muestra. 

En 2004 y 2006, a los encuestados se les ofrecieron pruebas de VIH puerta a puerta gratuitas por parte de consejeros capacitados en VCT que venían de áreas de Malawi fuera del distrito del encuestado pero que eran hablantes nativos del idioma local. Después de dar su consentimiento para hacerse la prueba, los encuestados recibieron asesoramiento previo a la prueba sobre estrategias de prevención del VIH y una explicación detallada de las técnicas de prueba. El programa VCT difería ligeramente entre años. 

En 2004, se tomaron muestras a través de hisopos bucales y se enviaron a un laboratorio para su análisis. Los encuestados recibieron cupones asignados al azar por entre cero y tres dólares, canjeables al obtener sus resultados de dos a cuatro meses después en un centro VCT cercano. La ubicación de los centros de APV también se aleatorizó para evaluar el impacto de la distancia y, por lo tanto, del tiempo de viaje para los participantes en la asistencia al APV. La distancia promedio a un centro fue de 2 km, con más del 95 por ciento de los evaluados viviendo dentro de los 5 km. En el centro, independientemente del resultado de su prueba, cada encuestado también recibió aproximadamente 30 minutos de asesoramiento sobre prácticas sexuales seguras, incluida la abstinencia y el uso de condones. Aproximadamente dos meses después de que las pruebas estuvieran disponibles, se volvió a entrevistar a los encuestados en sus hogares y se les dio la oportunidad de comprar condones a la mitad del precio minorista subsidiado: cinco centavos por un paquete de tres condones o dos centavos por un solo condón. 

En 2006, el programa VCT se ajustó ligeramente en un esfuerzo por mejorar la aceptación. Primero, antes de que comenzaran las pruebas, se llevaron a cabo reuniones en las aldeas para explicar el propósito de la visita domiciliaria y permitir que los miembros de la comunidad vieran una demostración de primera mano de la tecnología de prueba. En 2006, el estado de VIH de los encuestados se midió mediante un análisis de sangre rápido, que proporcionó resultados mucho más rápidos que los hisopos orales. Después de 15 minutos, con la ayuda de los consejeros de VCT, los encuestados pudieron leer los resultados de la prueba por sí mismos: una línea roja visible indicaba un resultado negativo de la prueba del VIH, mientras que dos líneas indicaban un resultado positivo. Posteriormente, el encuestado acompañó al consejero a la letrina de pozo más cercana para deshacerse de todos los dispositivos relacionados con la prueba.

Resultados y lecciones de política

Programa 2004

Impacto de los incentivos monetarios y la distancia: La demanda de resultados de la prueba del VIH entre aquellos que no recibieron incentivos monetarios fue bastante baja, con solo el 35 por ciento de los que se hicieron la prueba recolectando sus resultados. Sin embargo, los incentivos monetarios fueron muy efectivos para aumentar el comportamiento de búsqueda de resultados. En promedio, los encuestados que recibieron algún vale con valor en efectivo tenían el doble de probabilidades de acudir al centro de APV para obtener los resultados de la prueba del VIH que los que no recibieron ningún incentivo en efectivo. Aunque el incentivo promedio valía aproximadamente el salario de un día, incluso la cantidad más pequeña, aproximadamente una décima parte del salario de un día, resultó en grandes ganancias de asistencia. La distancia también tuvo un impacto significativo en la probabilidad de obtener resultados de la prueba del VIH. Aquellos que vivían a más de 1.5 km del centro VCT tenían 3.8 puntos porcentuales, o un 6 por ciento, menos probabilidades de recopilar sus resultados que los que vivían a menos de 1.5 km.

Efectos de los compañeros: La presencia de redes sociales tuvo un impacto significativo en la probabilidad de conocer el estado serológico respecto al VIH. Específicamente, un aumento de 10 puntos porcentuales en el porcentaje de vecinos (aproximadamente 2.4 personas) que se enteraron de los resultados de la prueba del VIH aumentó la probabilidad de conocer los resultados del VIH en 1.1 puntos porcentuales. Este efecto fue mayor para los vecinos que vivían en una proximidad geográfica cercana y para aquellos que vivían más lejos de los centros de resultados de VIH. Por el contrario, las redes religiosas no tuvieron un impacto significativo en el aprendizaje de los resultados del VIH.

Impacto en el comportamiento sexual: Conocer el estado del VIH no afectó significativamente el comportamiento de compra de condones para la mayoría de las personas. En general, el 24 por ciento compró al menos un condón; entre los que compraron alguno, el promedio de compras fue de 3.7. Entre las personas sexualmente activas, por otro lado, recibir un diagnóstico de VIH positivo aumentó significativamente la probabilidad de comprar condones. Sin embargo, la magnitud global del efecto fue pequeña. En promedio, las personas sexualmente activas que se enteraron de que eran seropositivas compraron solo dos condones más que las personas seropositivas que no se enteraron de los resultados.

Impacto en las creencias subjetivas y el comportamiento económico: Aunque conocer los resultados del VIH tuvo un efecto a corto plazo sobre las creencias subjetivas sobre la probabilidad de infección por el VIH, no tuvo un impacto a largo plazo. En consecuencia, obtener resultados positivos o negativos para el VIH tuvo pocos efectos significativos en el comportamiento económico a largo plazo. Dos años después de recibir sus resultados, hubo pocas diferencias significativas entre las personas VIH positivas y negativas en cuanto a la propensión a ahorrar, la cantidad trabajada en los últimos 6 meses, los ingresos o los gastos.

Programa 2006

En 2006, el 92 por ciento de los encuestados aceptaron hacerse la prueba, de los cuales el 98 por ciento recibió sus resultados. Esto se compara con el programa VCT en 2004, donde el 91 por ciento de los encuestados aceptaron hacerse la prueba, pero solo el 69 por ciento de todos los encuestados recibió sus resultados, y solo el 34 por ciento de los encuestados que no recibieron incentivos monetarios recogieron sus resultados. Las entrevistas semiestructuradas con un subconjunto de la muestra y los datos de observación sugieren que la gran proporción de encuestados que dieron su consentimiento para hacerse la prueba en 2004 y 2006 probablemente se debió a la fuerte preferencia de los encuestados por la prueba puerta a puerta, porque era conveniente y confidencial. Las pruebas puerta a puerta eliminaron el obstáculo de viajar, que consume mucho tiempo y es costoso, y proporcionó mucha más privacidad que un hospital. Los consejeros de VCT también provenían de áreas fuera de las aldeas de la muestra y, por lo tanto, no estaban familiarizados con los encuestados antes de la prueba.

Ambos factores, conveniencia y confidencialidad, también pueden ayudar a explicar el aumento significativo en la proporción de encuestados que recibieron los resultados en 2006. Además, los encuestados informaron que preferían mucho la prueba de sangre rápida. La prueba rápida aseguró que sus resultados no hubieran sido manipulados y/o confundidos con los de otra persona; también eliminó la ansiedad del proceso de espera. Los encuestados también favorecieron la prueba de sangre rápida porque los convenció de la precisión del resultado de la prueba. Las líneas rojas en los kits de prueba permitieron a los encuestados ver el resultado de la prueba con sus propios ojos, en lugar de tener que confiar en que el consejero estaba informando los resultados correctos. Además, el método de desechar los kits de prueba frente al encuestado también se consideró una ventaja, ya que garantizaba que la evidencia de la prueba en sí se eliminara de forma permanente.

Fuentes

¹  ONUSIDA (2010) “Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de sida”.

Angotti, Nicole, Agatha Bula, Lauren Gaydosh y E. Yeatman. 2009. "Aumento de la aceptabilidad de la consejería y las pruebas del VIH con las tres C: conveniencia, confidencialidad y credibilidad". Social Science & Medicine 68 (12) 2263-70.

Godlonton, Susan y Rebecca Thornton. 2012. “Efectos de los pares en el aprendizaje de los resultados del VIH”.Revista de Economía del Desarrollo 97: 118-129.

Godlonton, Susan y Rebecca Thornton. "Inversión marital bajo incertidumbre: pruebas de VIH en parejas y estabilidad marital". Documento de trabajo, abril de 2013.

Godlonton, Susan y Rebecca L. Thornton. 2013. "Aprendiendo de las pruebas de VIH de otros: actualización de creencias y respuesta al riesgo". Documentos y procedimientos de American Economic Review 103 (3) 439-44.

Thornton, Rebecca L. 2008. "La demanda y el impacto del conocimiento del estado serológico". American Economic Review 98 (5) 1829-63.

Thorton, Rebecca. 2012. “Pruebas de VIH, creencias subjetivas y comportamiento económico”. Revista de Economía del Desarrollo 99 (2012) 300-13.