Resumen

Muchas mujeres embarazadas en el África subsahariana no tienen acceso a una atención médica de alta calidad. Los investigadores evaluaron si las transferencias de efectivo y los empujones para la toma de decisiones podrían ayudar a las mujeres embarazadas de bajos ingresos en Nairobi, Kenia, a dar a luz donde quisieran y en una instalación de alta calidad. Descubrieron que las transferencias de efectivo, condicionadas al compromiso previo con un centro de parto, condujeron a una planificación del parto más eficaz y aumentaron la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en centros de mayor calidad.

Tema de política

Cada año, 1.3 millones de madres y recién nacidos en el África subsahariana mueren por complicaciones relacionadas con el parto. Las barreras estructurales, incluidas las brechas de información sobre cuándo buscar atención, las limitaciones financieras, el hacinamiento en los hospitales y las instalaciones de baja calidad, pueden obstaculizar la capacidad de una mujer para recibir atención médica oportuna y adecuada antes y durante el trabajo de parto. Además, la investigación indica que las mujeres, particularmente en los países de bajos ingresos, a menudo deciden dónde dar a luz muy tarde en sus embarazos. Dichos retrasos pueden reducir la seguridad del parto al dificultar que el personal de atención médica detecte y maneje cualquier complicación del parto. Para abordar estas barreras, los investigadores diseñaron dos intervenciones para evaluar si las transferencias de efectivo y los empujones en la toma de decisiones podrían incentivar una planificación del parto más temprana y efectiva y ayudar a las mujeres a dar a luz en instalaciones de mayor calidad.

Contexto de la Evaluación

Nairobi, Kenia, tiene una de las tasas de mortalidad materna y neonatal más altas del mundo. Según una encuesta de 2011, solo el 5 por ciento de las instalaciones de maternidad en Nairobi realizaban cesáreas, alrededor de la mitad tenía capacidad de derivación y muchas otras carecían de acceso a antibióticos y otros medicamentos esenciales. Además, en una encuesta de 2015, una de cada cinco mujeres informó haber sufrido falta de respeto o abuso durante el parto. Cientos de opciones de instalaciones de parto están presentes en Nairobi, que varían ampliamente en calidad y costo. La complejidad de la elección del centro de parto en este contexto podría llevar a las mujeres a elegir centros de mala calidad y a tomar decisiones sobre qué centro utilizar en una etapa muy avanzada del embarazo.

Detalles de la Intervención

Los investigadores probaron dos intervenciones para abordar las posibles barreras conductuales y estructurales para la llegada oportuna a centros de parto de alta calidad. Las intervenciones se llevaron a cabo de febrero a septiembre de 2015 en 24 asentamientos informales ("barrios marginales") en todo Nairobi. La medición posterior de la calidad de las instalaciones de parto se llevó a cabo entre junio de 2016 y junio de 2017. Los participantes elegibles incluyeron mujeres embarazadas de 18 años de edad o mayores con entre cinco y siete meses de gestación que planeaban dar a luz en un centro de salud, no planeaban salir de Nairobi durante o después embarazo, y se podía contactar por teléfono móvil. En promedio, los participantes tenían 25 años y el sesenta por ciento informó que no podía gastar KSh 1,000 (~US $ 10) en tratamiento o medicina si alguien en su hogar se enfermaba.

Para determinar si las transferencias de efectivo ayudan a las mujeres a dar a luz donde quieren y en un establecimiento de alta calidad, el equipo de investigación realizó una evaluación aleatoria de dos tipos de transferencias de efectivo maternas. Los investigadores asignaron aleatoriamente a las madres embarazadas a uno de tres grupos:

Transferencias de efectivo etiquetadas (LCT): Durante su octavo mes de embarazo, las mujeres recibieron una transferencia de KSh 1,000 (~US$ 10) con una etiqueta que decía: “Esto está destinado a ayudarla a dar a luz en el centro donde desea dar a luz”. Los investigadores plantearon la hipótesis de que el etiquetado aumentaría la probabilidad de que el dinero se gastara en el parto en el lugar que prefería la mujer.

Transferencias de efectivo condicionales con etiquetas de precompromiso (L-CCT): Las mujeres recibieron el tratamiento LCT más una transferencia de efectivo adicional si dieron a luz en un centro al que se habían comprometido durante su octavo mes de embarazo. El personal proporcionó a las mujeres tarjetas de compromiso para registrar sus dos principales preferencias de establecimientos (ver Figura 1) y les dijo a las madres que recibirían KSh 1,000 adicionales si daban a luz en cualquiera de esos establecimientos. Los investigadores anticiparon que el compromiso previo alentaría la toma de decisiones activa al incentivar una planificación más temprana y deliberada de qué instalación usar y cómo llegar a tiempo.

Comparación: En el grupo de comparación, las mujeres elegibles no recibieron ni la transferencia de efectivo etiquetada ni la transferencia de efectivo condicionada previa al compromiso.

Los investigadores encuestaron a los participantes del estudio al inicio (cinco a siete meses de gestación), en la línea media (ocho meses de gestación) y al final (dos a cuatro semanas después del nacimiento). En la línea de base y en la línea media, todas las mujeres enumeraron y clasificaron los posibles centros de parto. Al final, los investigadores utilizaron certificados de nacimiento o documentos de alta para determinar si las mujeres cumplieron con sus planes de parto. También encuestaron a los participantes sobre el tiempo de entrega, las decisiones sobre las instalaciones y el transporte.

Para medir el impacto de la intervención en la calidad de las instalaciones de parto utilizadas, Innovations for Poverty Action Kenya completó evaluaciones de calidad de 64 de las 92 instalaciones utilizadas por los participantes del estudio para la entrega en el año siguiente a la intervención. La evaluación consistió en entrevistas con miembros del personal del establecimiento y la observación directa de los suministros, registros y condición física del establecimiento.

Resultados y lecciones de política

Los investigadores encontraron que las transferencias de efectivo que incorporaron tanto el etiquetado como el compromiso previo condujeron a una planificación del parto más temprana y más efectiva, aumentaron la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en sus instalaciones preferidas y aumentaran la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en instalaciones de mayor calidad. Si bien la transferencia de efectivo etiquetada por sí sola condujo a algunas mejoras de calidad, no tuvo efecto en otros resultados.

Planificación de instalaciones: La intervención previa al compromiso incentivó a las mujeres no solo a tomar decisiones antes del parto, sino también a apegarse a esas decisiones. El tratamiento L-CCT aumentó la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en un centro considerado durante su octavo mes de embarazo en 18 puntos porcentuales, en relación con el 59 por ciento de las mujeres del grupo de comparación. Además, el paquete de compromiso previo aumentó la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en su establecimiento preferido en 14 puntos porcentuales, en relación con el 32 por ciento de las mujeres del grupo de comparación. Si bien parte de esta desconexión podría deberse a nueva información o cambios en las preferencias al final del embarazo, también puede ser que las mujeres, cuando carecen de incentivos, tengan problemas para tomar e implementar decisiones sobre los lugares de parto. Por el contrario, los incentivos en efectivo por sí solos no afectaron estos resultados.

Distancia y Transporte: Las participantes del estudio enfrentaron limitaciones importantes para viajar fuera de sus vecindarios para el parto: aproximadamente el 23 por ciento de las mujeres en el grupo de comparación dieron a luz en un centro a menos de dos kilómetros de distancia. Sin embargo, la intervención previa al compromiso redujo la probabilidad de que las mujeres dieran a luz en un lugar tan cercano en casi 10 puntos porcentuales. También redujo la probabilidad de que las mujeres caminaran a las instalaciones en 12 puntos porcentuales, en relación con el 30 por ciento de las mujeres del grupo de comparación. Si bien el paquete de compromiso previo no aumentó el gasto promedio en parto o transporte, sí aumentó la probabilidad de que las mujeres gastaran algo en transporte al centro de salud en 12 puntos porcentuales, presumiblemente porque los incentivos en efectivo les ayudaron a pagar el transporte.

Tiempo de entrega: La intervención previa al compromiso mejoró el tiempo de entrega. Los investigadores examinaron varias variables indicativas de la llegada a tiempo para el parto en un centro, incluida la dilatación en el primer examen, el tiempo entre las contracciones en el momento de la llegada y el tiempo entre la llegada al centro y el nacimiento del niño. El L-CCT mejoró esta medida compuesta de llegada a tiempo para la entrega. Sin embargo, debido a que no existe un acuerdo médico sobre lo que constituye una llegada tardía peligrosa, los investigadores no pueden evaluar el impacto de una intervención como esta en los resultados clínicos.

Calidad de tratamiento percibida: Ambas intervenciones redujeron la probabilidad de que las mujeres experimentaran abuso o falta de respeto durante sus visitas en alrededor de 7 puntos porcentuales. Sin embargo, solo la intervención previa al compromiso afectó otras medidas de calidad del tratamiento informadas por los pacientes, lo que mejoró la percepción general del desempeño no técnico de los trabajadores de la salud (p. ej., respeto, amabilidad y comunicación).

Calidad de las instalaciones: En todos los grupos, las mujeres dieron a luz en establecimientos de mala calidad. Ninguna intervención tuvo efectos en la calidad general de las instalaciones utilizadas para la obstetricia, de las cuales solo el 48 por ciento cumplió con los estándares para la atención obstétrica de rutina. Sin embargo, ambas intervenciones aumentaron la fracción de mujeres que dieron a luz en un centro que cumplió con los estándares para la atención neonatal de rutina (el tratamiento LCT en casi 15 puntos porcentuales y el tratamiento L-CCT en 10 puntos porcentuales, en comparación con el 48 % de las mujeres del grupo de comparación) . La intervención previa al compromiso mejoró aún más la probabilidad de que los centros de parto cumplieran con los estándares para la atención neonatal básica y de emergencia, en aproximadamente 15 puntos porcentuales, en relación con aproximadamente el 30 por ciento de los centros del grupo de comparación.

Estos resultados prometedores pero mixtos sugieren que se justifica un estudio más amplio de la intervención previa al compromiso. Si bien puede ser más desafiante entregar a escala, las plataformas de dinero móvil como M-Pesa deberían disminuir cada vez más el costo y la complejidad de administrar los programas de transferencias de efectivo.